1. ИКАО
Безопасность – Опасность
Угрозы, ошибки
2.
Как увидеть опасность в будущем, как эту опасность
предотвратить?
Чтобы не бояться, нужно избавиться от
неизвестности, избавиться от неожиданностей.
Основной способ — изучать свою работу!
Нужно уметь правильно прогнозировать опасности,
избавляться от них заранее, уметь противостоять тем
опасностям, которые неизбежно проявят себя в
Вашей работе.
Например: ПКС – это опасность?
Как противостоять этому? Предотвращать
нарушение интервалов путем рассредоточения ВС!
3.
ИКАО создало систему определения угроз и ошибок и
оформило это в Документе
Контроль факторов угрозы и ошибок (КУО).
Cir.314. 2008г.
Основные понятия
угрозы, ошибки и нежелательные состояния
4.
Угрозы и ошибки являются частью повседневной
деятельности авиации, с которыми должны уметь
справляться диспетчеры УВД.
Угрозы и ошибки могут спровоцировать возникновение
нежелательных состояний. Диспетчеры УВД должны
уметь контролировать нежелательные состояния.
Контроль нежелательных состояний является последней
возможностью избежать опасных последствий и
обеспечить выдерживание порогового уровня
безопасности полетов при УВД.
5.
Угрозы — события или ошибки, возникающие вне
сферы влияния диспетчера УВД.
Угрозы усложняют условия ОВД.
Например, неблагоприятные метеорологические условия,
высокие горы, перегруженное воздушное пространство,
неисправности ВС и/или ошибки, которые совершают другие
люди, находящиеся за пределами помещения службы
управления воздушным движением (т. е. летные экипажи,
сотрудники наземных служб или специалисты по
техническому обслуживанию). Такие сложности
рассматриваются как угрозы, поскольку они могут снижать
пороговый уровень безопасности полетов.
6.
Возникновение некоторых угроз можно
предвидеть. Некоторые угрозы могут возникать
совершенно неожиданно.
Например, выполнение пилотами указаний,
относящихся к другому ВС, в результате
путаницы с позывным.
Независимо от вида угрозы (ожидаемой или
внезапной) одним диспетчер эффективно
контролирует факторы угрозы,
заблаговременно обнаруживает угрозы, и
реагирует на них посредством принятия
соответствующих контрмер.
7.
Угрозы считаются фактическими (угрозы
существуют и их нельзя избежать), а их
последствия являются потенциальными.
Пример: неработоспособное оборудование. Ситуация, когда
оборудование находится в состоянии отказа или когда
оборудование становится недоступным в результате
предварительно запланированной работы по техническому
обслуживанию, представляет собой фактическую угрозу.
Различие в этом случае заключается в потенциальных
последствиях и требуемых контрмерах, которые применяет
диспетчер, с тем чтобы справиться с данной угрозой. Если отказ
основного оборудования происходит внезапно, то возможные
последствия являются более серьезными в тех случаях, когда
резервная система находится в нерабочем состоянии в связи с
проведением технического обслуживания. В рамках каждого
сценария диспетчеры могут …
8.
В рамках каждого сценария диспетчеры
могут принимать различные меры (переход
с радиолокационного эшелонирования на
процедурное в случае неожиданного отказа
радиолокатора или во втором случае –
подготовка к работе без резервной системы).
9.
Нежелательное состояние
В том случае, если угроза (потеря РЛК)
проявляется в совершаемых ошибках и
нарушении эшелонирования, то имеет место
нежелательное состояние, возникшее в результате
неверно контролируемых факторов угрозы и
ошибок.
Выход: В такой ситуации диспетчер забывает об
угрозах и ошибках и контролирует нежелательное
состояние.
10.
Угрозы это ситуации и/или события, которые
персонал не
может избежать или устранить,
можно только контролировать.
их
Диспетчеры могут только контролировать
потенциальные последствия угроз путем принятия
соответствующих контрмер.
11.
две важные оговорки:
1) угрозы могут иногда непосредственно приводить к
нежелательным состояниям без возникновения
ошибок; и
2) персонал может случайно совершить ошибки, когда
не наблюдаются никакие угрозы.
А при возникновении некоторых угроз, ошибки или
нежелательные состояния могут не дать реальной
возможности контролировать факторы этих угроз.
12.
Контроль факторов угрозы представляет собой
наиболее упреждающий подход к поддержанию
пороговых уровней безопасности полетов при
УВД посредством с самого начала сведения на нет
ситуаций, ставящих под угрозу БП.
Диспетчеры УВД, как выполняющие функции
контроля факторов угрозы, представляют собой
последнюю линию защиты в части сведения к
минимуму влияния угроз на УВД.
13.
Ошибки
Ошибка определяется как «действие или
бездействие диспетчера, приводящее к
отклонению от организационно обусловленных,
либо планируемых или ожидаемых диспетчером
результатов». Неконтролируемые и/или
неправильно контролируемые ошибки часто
приводят к нежелательным состояниям.
Совершенные ошибки ведут к снижению
пороговых уровней безопасности полетов и
повышению вероятности возникновения
нежелательного события.
14.
Умение контролировать ошибки характеристика работоспособности
человека и имеет важное значение как с
точки зрения накопления опыта, так и
обучения.
15.
При контроле угроз и ошибок (КУО) используется три
основные категории ошибок, такие как
ошибки управления оборудованием,
процедурные ошибки и
ошибки связи.
Ошибка включается в категорию ошибок управления
оборудованием, если диспетчер неправильно взаимодействует
с оборудованием (например, с помощью органов управления,
функции автоматизации или систем). Ошибка включается в
категорию процедурных, если диспетчер неверно использует
какую-либо процедуру (например, контрольные карты,
стандартные эксплуатационные процедуры (SOP) и т. д.).
Ошибками связи считаются ошибки во взаимодействии
диспетчера с другими людьми (например, летный экипаж,
персонал наземных служб, другие диспетчеры и т. д.).
16.
Нежелательные
состояния
17.
Нежелательные состояния
представляют собой рабочие условия, в
которых непредусмотренная воздушная
обстановка вызывает снижение
порогового уровня БП.
18.
Нежелательные состояния,
возникшие в результате неэффективного
контроля факторов угрозы и/или ошибки,
могут привести к ситуациям, ставящим
под угрозу выполнение полета или
снижающим пороговый уровень БП.
19.
Нежелательные состояния часто
считаются последним этапом перед
инцидентом или АП, поэтому
диспетчер должен уметь их
контролировать.
20.
К примерам нежелательных состояний
относятся набор высоты или снижение
воздушного судна до эшелона полета/высоты,
на котором(которой) находится другое ВС, или
поворот ВС в направлении, противоположном
тому, которое было запланировано или указано.
Нежелательные состояния можно эффективно
контролировать и восстанавливать предельный
уровень БП, в противном случае ответное(ые)
действие(ия) диспетчеров могут
спровоцировать еще одну ошибку, инцидент или
авиационное происшествие.
21.
В ходе овладения знаниями и подготовки
диспетчерам
важно
уяснить,
как
своевременно перейти от контроля ошибки к
контролю нежелательного состояния.
Примером может служить следующая ситуация: если
после ошибочного ввода данных установлено, что ВС
набрало высоту до другого, не предписанного ему
эшелона полета (нежелательное состояние), диспетчеры
должны
уделить
первоочередное
внимание
потенциальной конфликтной ситуации (контроль
нежелательного состояния), а не исправлению
введенных в систему данных (контроль ошибки).
22.
Различия между нежелательными
состояниями и последствиями.
Нежелательное состояние представляет
собой переходное состояние от
нормального рабочего состояния
(например, воздушное судно находится в
наборе назначенной высоты) к
последствию (например – нарушение
интервала эшелонирования) .
23.
С другой стороны, последствия
представляют собой конечное
состояние, чаще всего как
событие, о котором надлежит
уведомить (например, инциденты
и авиационные происшествия).
24.
Примером может служить следующая ситуация:
ВС,
набирающему
заданную
высоту
(нормальное рабочее состояние), дается
повторное разрешение на занятие другой
высоты. Экипаж неправильно повторяет
новую
назначенную
высоту,
как
превышающую заданную, а диспетчер не
обнаруживает
такое
неправильное
считывание.
Поэтому
ВС
набирает
неправильную
высоту
(нежелательное
25.
Проведение различий между нежелательными состояниям
и последствиями имеют важное значение для подготовки и
принятия эффективных корректирующих мер. В
нежелательном состоянии диспетчер располагает
возможностью посредством принятия соответствующих
мер КУО восстановить ситуацию и вернуться к
нормальному рабочему состоянию, восстанавливая тем
самым пороговый уровень безопасности полетов.
После того как нежелательное состояние переходит в
последствие, восстановление ситуации без снижения
предельного уровня БП больше не представляется
возможным. В этом случае подразумевается, что
диспетчеры будут пытаться смягчить данное последствие,
однако пороговый уровень БП уже понизился, и поэтому о
должен быть восстановлен.
26.
На рис. 1 в графической форме кратко
изложена концепция контроля факторов
угрозы и ошибок.
Предполагается, что связи, показанные
пунктирными линиями, являются менее
употребительными, чем те, которые
показаны сплошными линиями
27.
28.
29. Угрозы и ошибки ПРИМЕР
30.
Ночью 1 июля 2002 года над городом Иберлингеном
(Германия) произошло столкновение ВС «Туполев-154»
и «Боинг-757». Одно ВС находилось в режиме снижения,
выполняя указания органа УВД; другое ВС находилось в
режиме снижения, выполняя рекомендацию по
разрешению угрозы столкновения (RA) системы выдачи
информации о воздушном движении и предупреждения
столкновений (TCAS). Оба этих ВС выполняли полет в
воздушном пространстве, управление в котором
Германия передала районному диспетчерскому центру
(РДЦ) Цюрих (Швейцария). В ту ночь проводились
работы по техническому обслуживанию
автоматизированной системы УВД РДЦ Цюрих, а также
системы речевой связи, обеспечивающей
взаимодействие между РДЦ Цюрих и другими органами
31.
В качестве примера ретроспективного применения
концепции КУО ниже представлен перечень (не
исчерпывающий) угроз с точки зрения диспетчера,
которые могли быть выявлены на основе расследования
этого столкновения в воздухе:
a) до диспетчера не была доведена информация о
запланированной работе по техническому обсл-нию;
b) техническое обслуживание было запланировано
таким образом, что оно проводилось одновременно на
нескольких системах;
c) система УВД работала только в усеченном режиме с
ограниченными функциональными возможностями;
32.
d) личный состав не прошел обучение
действиям в условиях работы системы УВД в
усеченном режиме;
e) в данном воздушном пространстве пришлось
обеспечить полет ВС, выполнявшего
задержанный и внезапный рейс в региональный
аэропорт;
f) для того чтобы обеспечить обслуживание
упомянутого ВС, выполняющего рейс в
региональный аэропорт, должно было быть
открыто второе рабочее место;
33.
g) произошел технический отказ резервной системы
телефонной связи (которую диспетчер должен
использовать при координации действий для
обслуживания ВС, выполняющего полет в
региональный аэропорт);
h) в данном районном диспетчерском центре (РДЦ)
сложилась практика работы ночной смены, состоящей
из одного диспетчера;
i) радиотелефонная (РТФ) связь была заблокирована
вследствие одновременной передачи.
И что???
34.
А вот то, что:
Если последствие данного события и было бы
другим (например, воздушные суда разошлись
или не было бы нарушено эшелонирование),
по-прежнему существовали бы те же самые
угрозы.
С точки зрения обеспечения БП это
предполагает, что корректирующие действия
могут и должны предприниматься как только
выявлены угрозы (т. е до того, как какие-либо
негативные последствия обратят на себя
внимание).
35.
Классификация угроз
при УВД
36.
Угрозы при УВД могут быть разделены на
следующие четыре широкие категории:
a) внутренние угрозы для поставщика
обслуживания воздушного движения (ATSP);
b) внешние угрозы для поставщика
обслуживания воздушного движения (ATSP);
c) угрозы в воздухе (на борту); и
d) угрозы, связанные с окружающей средой.
37.
Подсистема «Диспетчер – Экипаж – ВС»
Правила полетов
ДУ, ДР, ДИ, ДР
Экипаж
РП
Диспетчер
ВС
С
О
И
Органы взаимодействия
Смежные ДП
Органы координации и
взаимодействия
РЕЗУЛЬТАТЫ
38.
Эти четыре категории могут быть подразделены на
другие категории в том виде, как они представлены
ниже в качестве примера. Знание этих угроз будет
способствовать принятию как отдельными лицами,
так и организациями мер противодействия,
направленных на поддержание порогового уровня
БП в ходе обычного УВД.
39.
Классификация угроз по категориям
40.
Вопросы
Слайд 1
ИКАО
Безопасность – Опасность
Угрозы, ошибки
Слайд 2
Как увидеть опасность в будущем, как эту опасность
предотвратить?
Чтобы не бояться, нужно избавиться от неизвестности, избавиться
от неожиданностей.
Основной способ — изучать свою работу!
Нужно уметь правильно
прогнозировать опасности, избавляться от них заранее, уметь противостоять тем опасностям, которые неизбежно проявят себя в Вашей работе.
Например: ПКС – это опасность?
Как противостоять этому? Предотвращать нарушение интервалов путем рассредоточения ВС!
Слайд 3
ИКАО создало систему определения угроз и ошибок и
оформило это в Документе
Контроль факторов угрозы и ошибок (КУО).
Cir.314. 2008г.
угрозы, ошибки и нежелательные состояния
Основные понятия
Слайд 4
Угрозы и ошибки являются частью повседневной деятельности авиации,
с которыми должны уметь справляться диспетчеры УВД.
Угрозы и ошибки
могут спровоцировать возникновение нежелательных состояний. Диспетчеры УВД должны уметь контролировать
нежелательные состояния.
Контроль нежелательных состояний является последней возможностью избежать опасных последствий и обеспечить выдерживание порогового уровня безопасности полетов при УВД.
Слайд 5
Угрозы — события или ошибки, возникающие вне сферы
влияния диспетчера УВД.
Угрозы усложняют условия ОВД.
Например, неблагоприятные
метеорологические условия, высокие горы, перегруженное воздушное пространство, неисправности ВС и/или
ошибки, которые совершают другие люди, находящиеся за пределами помещения службы управления воздушным движением (т. е. летные экипажи, сотрудники наземных служб или специалисты по техническому обслуживанию). Такие сложности рассматриваются как угрозы, поскольку они могут снижать пороговый уровень безопасности полетов.
Слайд 6
Возникновение некоторых угроз можно предвидеть. Некоторые угрозы могут
возникать совершенно неожиданно.
Например, выполнение пилотами указаний, относящихся к
другому ВС, в результате путаницы с позывным.
Независимо от вида угрозы
(ожидаемой или внезапной) одним диспетчер эффективно контролирует факторы угрозы, заблаговременно обнаруживает угрозы, и реагирует на них посредством принятия соответствующих контрмер.
Слайд 7
Угрозы считаются фактическими (угрозы существуют и их нельзя
избежать), а их последствия являются потенциальными.
Пример: неработоспособное оборудование.
Ситуация, когда оборудование находится в состоянии отказа или когда оборудование
становится недоступным в результате предварительно запланированной работы по техническому обслуживанию, представляет собой фактическую угрозу. Различие в этом случае заключается в потенциальных последствиях и требуемых контрмерах, которые применяет диспетчер, с тем чтобы справиться с данной угрозой. Если отказ основного оборудования происходит внезапно, то возможные последствия являются более серьезными в тех случаях, когда резервная система находится в нерабочем состоянии в связи с проведением технического обслуживания. В рамках каждого сценария диспетчеры могут …
Слайд 8
В рамках каждого сценария диспетчеры могут принимать различные
меры (переход с радиолокационного эшелонирования на процедурное в случае
неожиданного отказа радиолокатора или во втором случае – подготовка к
работе без резервной системы).
Слайд 9
Нежелательное состояние
В том случае, если угроза (потеря РЛК)
проявляется в совершаемых ошибках и нарушении эшелонирования, то имеет
место нежелательное состояние, возникшее в результате неверно контролируемых факторов угрозы
и ошибок.
Выход: В такой ситуации диспетчер забывает об угрозах и ошибках и контролирует нежелательное состояние.
Слайд 10
Угрозы это ситуации и/или события, которые персонал не
может избежать или устранить, их можно только контролировать.
Диспетчеры
могут только контролировать потенциальные последствия угроз путем принятия соответствующих контрмер.
Слайд 11
две важные оговорки:
угрозы могут иногда непосредственно приводить
к нежелательным состояниям без возникновения ошибок; и
персонал может случайно
совершить ошибки, когда не наблюдаются никакие угрозы.
А при возникновении некоторых
угроз, ошибки или нежелательные состояния могут не дать реальной возможности контролировать факторы этих угроз.
Слайд 12
Контроль факторов угрозы представляет собой наиболее упреждающий подход
к поддержанию пороговых уровней безопасности полетов при УВД посредством
с самого начала сведения на нет ситуаций, ставящих под угрозу
БП.
Диспетчеры УВД, как выполняющие функции контроля факторов угрозы, представляют собой последнюю линию защиты в части сведения к минимуму влияния угроз на УВД.
Слайд 13
Ошибки
Ошибка определяется как «действие или бездействие диспетчера, приводящее
к отклонению от организационно обусловленных, либо планируемых или ожидаемых
диспетчером результатов». Неконтролируемые и/или неправильно контролируемые ошибки часто приводят к
нежелательным состояниям.
Совершенные ошибки ведут к снижению пороговых уровней безопасности полетов и повышению вероятности возникновения нежелательного события.
Слайд 14
Умение контролировать ошибки — характеристика работоспособности человека и
имеет важное значение как с точки зрения накопления опыта,
так и обучения.
Слайд 15
При контроле угроз и ошибок (КУО) используется три
основные категории ошибок, такие как
ошибки управления оборудованием,
процедурные ошибки
и
ошибки связи.
Ошибка включается в категорию ошибок управления оборудованием,
если диспетчер неправильно взаимодействует с оборудованием (например, с помощью органов управления, функции автоматизации или систем). Ошибка включается в категорию процедурных, если диспетчер неверно использует какую-либо процедуру (например, контрольные карты, стандартные эксплуатационные процедуры (SOP) и т. д.). Ошибками связи считаются ошибки во взаимодействии диспетчера с другими людьми (например, летный экипаж, персонал наземных служб, другие диспетчеры и т. д.).
Слайд 17
Нежелательные состояния представляют собой рабочие условия, в которых
непредусмотренная воздушная обстановка вызывает снижение порогового уровня БП.
Слайд 18
Нежелательные состояния, возникшие в результате неэффективного контроля факторов
угрозы и/или ошибки, могут привести к ситуациям, ставящим под
угрозу выполнение полета или снижающим пороговый уровень БП.
Слайд 19
Нежелательные состояния часто считаются последним этапом перед инцидентом
или АП, поэтому диспетчер должен уметь их контролировать.
Слайд 20
К примерам нежелательных состояний относятся набор высоты или
снижение воздушного судна до эшелона полета/высоты, на котором(которой) находится
другое ВС, или поворот ВС в направлении, противоположном тому, которое
было запланировано или указано.
Нежелательные состояния можно эффективно контролировать и восстанавливать предельный уровень БП, в противном случае ответное(ые) действие(ия) диспетчеров могут спровоцировать еще одну ошибку, инцидент или авиационное происшествие.
Слайд 21
В ходе овладения знаниями и подготовки диспетчерам важно
уяснить, как своевременно перейти от контроля ошибки к контролю
нежелательного состояния.
Примером может служить следующая ситуация: если после ошибочного
ввода данных установлено, что ВС набрало высоту до другого, не предписанного ему эшелона полета (нежелательное состояние), диспетчеры должны уделить первоочередное внимание потенциальной конфликтной ситуации (контроль нежелательного состояния), а не исправлению введенных в систему данных (контроль ошибки).
Слайд 22
Различия между нежелательными состояниями и последствиями.
Нежелательное состояние
представляет собой переходное состояние от нормального рабочего состояния (например,
воздушное судно находится в наборе назначенной высоты) к последствию (например
– нарушение интервала эшелонирования) .
Слайд 23
С другой стороны, последствия представляют собой конечное состояние,
чаще всего как событие, о котором надлежит уведомить (например,
инциденты и авиационные происшествия).
Слайд 24
Примером может служить следующая ситуация:
ВС, набирающему заданную
высоту (нормальное рабочее состояние), дается повторное разрешение на занятие
другой высоты. Экипаж неправильно повторяет новую назначенную высоту, как превышающую
заданную, а диспетчер не обнаруживает такое неправильное считывание. Поэтому ВС набирает неправильную высоту (нежелательное состояние), что может привести к нарушению эшелонирования (последствие).
Слайд 25
Проведение различий между нежелательными состояниями и последствиями имеют
важное значение для подготовки и принятия эффективных корректирующих мер.
В нежелательном состоянии диспетчер располагает возможностью посредством принятия соответствующих мер
КУО восстановить ситуацию и вернуться к нормальному рабочему состоянию, восстанавливая тем самым пороговый уровень безопасности полетов.
После того как нежелательное состояние переходит в последствие, восстановление ситуации без снижения предельного уровня БП больше не представляется возможным. В этом случае подразумевается, что диспетчеры будут пытаться смягчить данное последствие, однако пороговый уровень БП уже понизился, и поэтому он должен быть восстановлен.
Слайд 26
На рис. 1 в графической форме кратко изложена
концепция контроля факторов угрозы и ошибок.
Предполагается, что связи, показанные
пунктирными линиями, являются менее употребительными, чем те, которые показаны сплошными
линиями
Слайд 30
Ночью 1 июля 2002 года над городом Иберлингеном
(Германия) произошло столкновение ВС «Туполев-154» и «Боинг-757». Одно ВС
находилось в режиме снижения, выполняя указания органа УВД; другое ВС
находилось в режиме снижения, выполняя рекомендацию по разрешению угрозы столкновения (RA) системы выдачи информации о воздушном движении и предупреждения столкновений (TCAS). Оба этих ВС выполняли полет в воздушном пространстве, управление в котором Германия передала районному диспетчерскому центру (РДЦ) Цюрих (Швейцария). В ту ночь проводились работы по техническому обслуживанию автоматизированной системы УВД РДЦ Цюрих, а также системы речевой связи, обеспечивающей взаимодействие между РДЦ Цюрих и другими органами УВД.
Слайд 31
В качестве примера ретроспективного применения концепции КУО ниже
представлен перечень (не исчерпывающий) угроз с точки зрения диспетчера,
которые могли быть выявлены на основе расследования этого столкновения в
воздухе:
a) до диспетчера не была доведена информация о запланированной работе по техническому обсл-нию;
b) техническое обслуживание было запланировано таким образом, что оно проводилось одновременно на нескольких системах;
c) система УВД работала только в усеченном режиме с ограниченными функциональными возможностями;
Слайд 32
d) личный состав не прошел обучение действиям в
условиях работы системы УВД в усеченном режиме;
e) в данном
воздушном пространстве пришлось обеспечить полет ВС, выполнявшего задержанный и внезапный
рейс в региональный аэропорт;
f) для того чтобы обеспечить обслуживание упомянутого ВС, выполняющего рейс в региональный аэропорт, должно было быть открыто второе рабочее место;
Слайд 33
g) произошел технический отказ резервной системы телефонной связи
(которую диспетчер должен использовать при координации действий для обслуживания
ВС, выполняющего полет в региональный аэропорт);
h) в данном районном диспетчерском
центре (РДЦ) сложилась практика работы ночной смены, состоящей из одного диспетчера;
i) радиотелефонная (РТФ) связь была заблокирована вследствие одновременной передачи.
И что???
Слайд 34
А вот то, что:
Если последствие данного события и
было бы другим (например, воздушные суда разошлись или не
было бы нарушено эшелонирование), по-прежнему существовали бы те же самые
угрозы.
С точки зрения обеспечения БП это предполагает, что корректирующие действия могут и должны предприниматься как только выявлены угрозы (т. е до того, как какие-либо негативные последствия обратят на себя внимание).
Слайд 36
Угрозы при УВД могут быть разделены на следующие
четыре широкие категории:
a) внутренние угрозы для поставщика обслуживания воздушного
движения (ATSP);
b) внешние угрозы для поставщика обслуживания воздушного движения (ATSP);
c)
угрозы в воздухе (на борту); и
d) угрозы, связанные с окружающей средой.
Слайд 37
Подсистема «Диспетчер – Экипаж – ВС»
Диспетчер
Экипаж
Правила полетов
ВС
РП
Органы взаимодействия
Смежные
ДП
Органы координации и взаимодействия
СОИ
ДУ, ДР, ДИ, ДР
Внешняя среда
РЕЗУЛЬТАТЫ
Слайд 38
Эти четыре категории могут быть подразделены на другие
категории в том виде, как они представлены ниже в
качестве примера. Знание этих угроз будет способствовать принятию как отдельными
лицами, так и организациями мер противодействия, направленных на поддержание порогового уровня БП в ходе обычного УВД.
Слайд 39
Классификация угроз по категориям
#статьи
- 19 май 2022
-
0
Управление рисками в проекте: как найти и оценить, как составить план защиты от них
Основы управления рисками для менеджеров, которые работают с проектами. Какими бывают риски и как на них реагировать. Пересказ лекции Google.
Кадр: фильм «Исходный код»
Обозреватель Skillbox Media по маркетингу и IT. С 2015 года работает с SEO, таргетированной и контекстной рекламой. Писала для Skypro, Yagla и Admitad.
Риски — неотъемлемая часть любого проекта, от семейного праздника до строительства гидроэлектростанции. Ни один проект не следует плану на 100%, даже если им руководит опытный менеджер. Управление рисками — отрасль проектного управления со своими техниками и методиками.
Мы перевели и пересказали главное из лекции об основах управления рисками «Risk Management Basics», которую подготовили в Google для курса по управлению проектами.
- Что такое риски в проекте
- Самые распространённые виды рисков
- Как найти риски в проекте и оценить их
- Вы нашли риски: что с ними делать
- Как составить план по управлению рисками
Есть много определений риска, но мы дадим очень простое. Риск — это негативное событие, которое может произойти, а может и не произойти. Риски нужно отличать от проблем: риск станет проблемой, только если негативное событие произойдёт.
Проблемы мешают выполнению задач проекта. Если вы руководите проектом, вы должны помнить, что несёте ответственность за риски.
Вот несколько примеров рисков и проблем, к которым они привели.
- Целью проекта было опубликовать исследование, но ведущий аналитик уволился, когда была готова только половина. Дедлайн сорвали, и задачу в срок не выполнили.
- Спрос на товар резко вырос, и поставщик не смог поставить требуемое количество. Полки магазина опустели.
- Компания продавала в офисы растения, которые почти не требуют ухода. Однако у поставщиков закончились специфические растения, в которых нуждалась компания, — папоротники и кактусы.
Когда вы понимаете, какие риски есть в проекте, вы можете принять меры предосторожности — например, обратиться за консультацией. Если что-то пойдёт не так, у вас будет план, как решить проблему.
Управление рисками в проекте — это процесс поиска, оценки и предотвращения потенциальных проблем. Этот процесс регулярный, превентивных действий на старте проекта недостаточно.
Управление рисками не только снижает влияние негативных ситуаций на проект. Оно высвобождает ресурсы: материальные, трудовые.
Есть разные классификации рисков. Мы назовём виды рисков, которые упоминают чаще остальных.
Временные риски. Это вероятность того, что на выполнение задач в проекте уйдёт больше времени, чем запланировано. Помните о сроках, потому что время — это ресурсы. Если команда тратит много времени на задачи, растёт и фонд оплаты труда. Кроме того, стейкхолдеры проекта могут разочароваться из-за задержек.
Бюджетные риски. Из-за плохого планирования стоимость проекта может оказаться больше, чем заложено в бюджете. Обычно бюджет закладывают перед запуском проекта, тогда же планируют траты по статьям. Если команда не уложится в план, потребуются дополнительные средства, и если их не будет, проект остановится.
Риски изменения объёмов работы. Они могут появиться, если исполнители не поняли требований заказчика или он сам внёс в проект изменения. Это может привести к пересмотру бюджета, сроков и списка задач.
Внешние риски. Это потенциальные события, которые находятся за пределами компании и которые компания не может контролировать. Например, на проект могут повлиять новые законы.
Единая точка отказа. Так называют единственное событие, которое может остановить всю работу над проектом. Ни один член команды не сможет дальше выполнять свои задачи, пока проблема не решится. Например, для интернет-магазина единой точкой отказа может стать отключение электричества в офисе. Если доступ к инструментам, таким как CRM, был только из офиса, вся команда не сможет выполнять задачи.
В результате команда не выполнит ни одной задачи. Зная об этой точке отказа, можно принять меры: создать резервные копии сервисов и информации в облаке.
Зависимости. Это связи между двумя задачами в проекте: когда начало одной задачи зависит от завершения другой. Зависимости часто становятся риском для проекта.
Например, один из членов команды должен подписать контракт с заводом-поставщиком. Пока контракта нет — остальная команда не может выполнить ни один заказ. Если вовремя не подписать документ, то проект не закончат в срок.
Другой пример. Участник команды уходит в отпуск. Если он отвечал за критические процессы, то другие участники не смогут выполнять свои задачи. От этого риска можно было бы защититься, узнав о планах членов команды с самого начала.
Зависимости могут быть внутренними и внешними. Внутренние — зависимости внутри проекта. Например, чтобы начать разработку сайта, нужно сначала утвердить его дизайн.
Внешние зависимости — зависимости, над которыми у команды нет контроля. Например, компания покупает у фермы овощи для продажи, и если лето окажется засушливым или слишком дождливым, урожая будет меньше — а значит, компания не получит достаточно овощей.
Рисков, которые могут повлиять на ваш проект, много. Нельзя предугадать их все, но можно проработать большинство из них. В следующем разделе мы рассмотрим методы поиска рисков.
Самый эффективный способ найти риски — мозговой штурм с командой проекта. Так каждый сможет предложить свои идеи. Лучше, если в мозговом штурме будут участвовать люди, занимающие разные роли в проекте, имеющие разный бэкграунд. Люди с разным опытом и набором навыков помогут найти риски, о которых руководитель не догадывается.
Некоторые члены команды участвовали в нескольких проектах внутри компании. Они поделятся информацией об опасностях, с которыми столкнулись коллеги. Новичок может рассказать об опыте команд, в которых он работал раньше.
Чтобы структурировать информацию, полученную во время мозгового штурма, используйте диаграмму Исикавы. Диаграмма, известная как «рыбьи кости», наглядно показывает причинно-следственные связи.
В «голову» рыбы помещают риск, который нужно проанализировать. На «костях» пишут причины, которые могут привести к негативному событию. К ним могут вести «кости» поменьше — причины второго порядка. Иногда добавляют третий, четвёртый и даже пятый уровни.
Вот диаграмма Исикавы, составленная для анализа проблемы — у компании низкие продажи.
Инфографика: Майя Мальгина для Skillbox Media
Например, есть риск, что поставщики вовремя не доставят товар. На диаграмму поместят следующие причины:
- нет инструментов отслеживания;
- государство может ввести ограничения;
- нет человека, который отвечает за доставку товара.
Может оказаться, что список рисков слишком большой. Это нормальный результат для такого анализа. Нужно будет выбрать самые важные риски, на которых сосредоточится команда.
Для оценки рисков используйте матрицу вероятности и последствий. С помощью неё вы поймёте, о каких рисках нужно помнить в первую очередь.
Сначала проанализируйте, какие последствия могут быть, если риск превратится в проблему. Используйте шкалу:
- Сильный эффект — если проблема может сорвать проект или существенно его изменить.
- Средний — если событие может повлиять на проект, но это можно поправить.
- Слабый — если риск незначительно повлияет на проект, но точно его не сорвёт.
Потом оцените вероятность того, что риск возникнет:
- Высокий — высокая вероятность риска.
- Средний — риск есть.
- Низкий — скорее всего, риска нет.
Затем нужно собрать оценки вероятности и силы последствий на одной шкале и разбить риски на несколько групп.
- Если вероятность низкая, а последствия дадут слабый эффект, то об этом риске не стоит беспокоиться. Просто имейте в виду, что он есть.
- Если вероятность высокая и последствия дадут сильный эффект, о защите от этого риска нужно позаботиться в первую очередь.
Несколько незначительных рисков обычно меньше влияют на проект, чем один риск высокого уровня. Последние чаще приводят к тому, что проект срывается. Поэтому работайте сначала с проблемами высокого и среднего уровня.
Используйте разные цвета, чтобы выделить приоритетные задачи. Так участник команды, увидев таблицу, сразу поймёт, с какими рисками нужно работать в первую очередь.
Есть четыре основные стратегии, как реагировать на риски. Можно попробовать избежать рисков, принять их, передать их другой команде; их также можно уменьшить и контролировать.
Рассмотрим каждый способ.
Избегать. Иногда вы можете избежать риска полностью. Например, если вы сомневаетесь в надёжности подрядчика, который часто не соблюдает сроки, вы можете перестать работать с ним.
Принять. Этот способ подойдёт для рисков с низкой или средней вероятностью и без тяжёлых последствий для проекта. Нужно принять, что такой риск существует, и отслеживать его всё время до окончания проекта.
Представим, что поставщик неожиданно заявил, что у него нет нужных вам компонентов, однако он пополнит запасы в ближайшее время. Возможно, это скажется на сроках проекта.
Можно начать работу с другим поставщиком, но такой риск лучше принять. Это имеет смысл, если задержки не критичны для проекта. Если не искать нового поставщика и смириться с риском, это избавит команду от лишней работы.
Уменьшить или контролировать. Для смягчения риска используйте дерево решений. Это блок-схема, которая показывает, какие решения существуют для каждой проблемы. Например, если компания работает с исполнителем, который срывает сроки, ему можно постоянно напоминать о задаче: отправлять имейлы каждый день или звонить.
Передать риски. Если команда понимает, что не может снизить риски для какой-то группы задач, она может передать их специализированным компаниям. Иногда это помогает сэкономить время и деньги.
План по управлению рисками — это документ, который описывает возможные риски и способы их снизить. Если у вас есть такой план, все члены команды и заказчики будут в курсе, какие проблемы могут возникнуть во время реализации проекта. Документ нужно постоянно дополнять, так как новые риски могут появиться на любом этапе проекта.
План можно создать в «Google Документах». Так все члены команды будут иметь к нему доступ. Укажите название компании, название проекта и кто создал этот документ — чтобы было понятно, к кому обращаться, если возникнут вопросы. Также можно написать, когда документ был создан и когда обновлялся в последний раз. Так команда будет понимать, насколько он актуален.
Скриншот: Google Career Certificates / YouTube
Далее напишите цель документа: смягчить последствия рисков в проекте. В план нужно добавить краткое описание проекта — и написать, какие проблемы проект переживёт, а какие риски могут его изменить.
Следующая часть — самая важная. Создайте таблицу, в которой вы распишете все возможные риски, оцените их и добавьте возможные решения для каждого. Как это сделать, мы разобрали в предыдущих разделах.
Например, один из рисков — поставщик не успевает уложиться в сроки. У этого риска средний уровень. Для снижения риска есть решение: ежедневно созваниваться с поставщиком.
Важно, чтобы не только команда знала о планах. Обязательно встретьтесь с заказчиком или напишите ему письмо, чтобы рассказать, какие риски есть у проекта.
Так вы уже в начале проекта будете понимать, поможет ли заказчик решить проблемы, если они возникнут. Например, если заказчик предупредил, что он не сможет увеличить бюджет, вы учтёте, что работаете с ограниченными ресурсами и дополнительных средств не будет.
Если вы не расскажете о рисках заказчику заранее, в середине проекта они могут стать неприятным сюрпризом. Так вы можете подорвать доверие к себе и всей компании. Если же заинтересованные стороны знают о рисках, все понимают, чего потенциально можно ожидать при работе над проектом.
Особенно важно поговорить с заказчиком, если есть риски высокого уровня. В таком случае лучше встретиться с ним и пообщаться лично. Возможно, вы найдёте совместные решения. Риски среднего и низкого уровня можно обсудить по электронной почте.
Все риски обнаружить невозможно, и это нормально. Но если вы предусмотрите значительную часть из них и придумаете решения, вы будете лучше подготовлены к проблемам.
- Риски — это возможные негативные ситуации, которые могут помешать выполнению проекта. Проблемы — это воплотившиеся риски.
- Самые распространённые виды рисков: временные, бюджетные, нарушения в зависимостях, внешние, а также единые точки отказа — события, которые останавливают всю работу команды.
- Ищите риски с помощью мозговых штурмов, анализируйте их с помощью диаграммы Исикавы, а потом оценивайте их эффект и вероятность.
- На риски можно реагировать с помощью одной из четырёх стратегий: избегать, принять, контролировать или передать другой команде.
- Список самых опасных рисков и список мер, с помощью которых команда будет на них реагировать, вносят в план по управлению рисками.
Другие материалы Skillbox Media по управлению проектами
- Что такое проект: разбираем главное понятие проектного управления
- Kanban: рассказываем, как работает эта методика
- Как планировать проекты и следовать графику работ с диаграммами Ганта
- Что такое Agile: методология, команда, оценка эффективности
- Как работает Scrum и как управлять проектом с помощью этой методики
Научитесь: Профессия Менеджер проектов
Узнать больше
Этапы управления рисками
Чтобы грамотно управлять угрозами для бизнеса, мы решили использовать метод фреймворка PMBoK от PMI. Разработчики предлагают поделить процесс управления на 6 этапов:
- Планирование управления
- Идентификация факторов
- Качественная оценка
- Количественная оценка
- Планирование реакции
- Мониторинг и контроль
Такая методология предполагает активный подход в работе с источниками проектных угроз. Пассивное реагирование на последствия допустимо при появлении непредвиденных факторов. Но пассивная реакция на угрозы, которые можно предугадать недопустима — можем сильно увеличить смету, сорвать сроки или потрелять заказчика. В современных бизнес-реалиях пассивная реакция равноценна осознанному убийству проекта.
Такую схему из 6 этапов предлагает PMBoK.
Планирование управления
На этапе планирования выбираем стратегии организации процесса управления и правила взаимодействия участников и заинтересованных сторон. Мы сможем уточнить выбранные методы, инструменты и уровень организации управления.
Вот такую проектную схему предлагают разработчики PMBoK.
Диаграмма потоков данных планирования управления рисками в PMBoK.
3 главных аспекта правильного планирования:
- формирование благоприятной среды управления — гармонизация отношений внутри команды
- использование заранее заготовленных схем и шаблонов процессов управления
- создание описательной части и плана управления угрозами
Основной процессный инструмент — совещание. В нем принимают участники все члены команды, а иногда и инвесторы, когда речь идет про угрозы для инвестиционного проекта. Результат их работы — создание плана управления. Это полноценный регламент, которым команда руководствуется при противодействии угрозам.
Обычно в плане управления указывают:
- методы и инструменты управления
- роли участников при возникновении рисковых ситуация
- допустимые значения и диапазоны угроз
- принципы и правила внесения изменений в работу
- форматы отчетности и документации по проектным угрозам
- способы мониторинга и ответственные
Идентификация
На этом этапе выявляют и документируют проектные угрозы. Результат — перечень возможных проблем с ранжированием по степени опасности. Сначала команда выявляет рисковые факторы, затем проводит исследования и идентифицирует угрозы. Нужно понимать, что не все угрозы можно идентифицировать на старте. Обычно по мере развития проекта количество возможных рисковых событий увеличивается.
Чтобы увеличить вероятность идентификации, есть смысл использовать грамотную классификацию рисковых событий. Например, мы в Oko используем классификацию по степени по степени контролируемости.
Классификация рисковых событий по степени их контролируемости.
Использование этой классификации помогает определить, под какие неконтролируемые угрозы стоит планировать резервы. Нужно учитывать и то, что контролируемость рисковых событий еще не гарантирует успеха в их управлении. Также отмечу, что не всегда удается четко классифицировать угрозы, поэтому есть смысл использовать и другие способы классификации. Например, по источникам.
Пример классификации рисковых событий в зависимости от их источника.
При формулировании угрозы важно использовать двух составные понятия: с указанием на источник события и саму угрозу. Например, «угроза срыва сроков реализации из-за отсутствия определенности с функционалом» или «риск отсутствия финансирования из-за нестабильной ситуации с бюджетом у компании-заказчика». Результат — создание реестра возможных рисковых ситуаций.
Фрагмент реестра рисковых ситуаций.
Анализ и оценка рисков проекта
Здесь мы совмещаем качественную и количественную оценку.
Качественный анализ — оценка экспертных мнений и взглядов на возможные неблагоприятные последствия, обусловленные выявленными факторами. Качественный анализ более поверхностный, но часто его достаточно. Он позволяет получит на выходе:
- перечень рисковых событий, сгруппированный по приоритету
- перечень событий, которые нужно дополнительно проанализировать
- комплексную оценку угрозы для команды в целом
При анализе экспертные оценки делят на две категории: оценки вероятности н
аступления рисковых событий и оценки их влияния. Для их корректного анализа создают специальную матрицу с оценками. Например, вот такую матрицу предлагают разработчики PMBoK.
Матрица вероятности/воздействия угроз и благоприятных возможностей из PMBoK.
На основе этой матрицы можем получить три пороговых уровня: незначительные, средние и недопустимые угрозы. Оценка — это приоритет риска. В зависимости от того, в какую из категорий попадает рисковое событие, а также в зависимости от оценки, которую получает угроза, разрабатываются конкретные мероприятия по купированию и предотвращению последствий.
Чтобы оценить степень угрозы у себя в компании, мы придумали такую матрицу, в которой эта степень зависит от вероятности реализации риска и его влияния на показатели работы. Чем выше вероятность реализации и существенней влияние на проектов, тем выше степень угрозы — бороться с ней нужно активнее.
Чем выше вероятность реализации и существенней влияние на проектов, тем выше степень рисковой угрозы.
Количественный анализ рисков проекта направлен на получение конкретных оценок вероятности наступления рискового события. Количественный анализ значительно более трудоемкий, но и более точный. Он требует качества входных данных, использования развитых математических моделей и более высокой компетентности от персонала. Поэтому его используют только для сложных проектов.
Количественная оценка помогает проанализировать:
- вероятность достижения конечной цели
- степень воздействия угроз на проект и объемы непредвиденных затрат и материалов, которые могут понадобиться
- события, требующие скорейшего реагирования и большего внимания, а также влияние их последствий на результат
- фактические расходы, предполагаемые сроки окончания
Обычно для количественного анализа используют такие методологии:
Вероятностный анализ — оценка на основе статистики по прошлым проекта с учетом вероятностной погрешности.
Анализ чувствительности — оценка влияния основных параметров финансовой модели на результирующий показатель в целях выявления наиболее существенных переменных для проекта.
Имитационное моделирование — оценка, сделанная на основе многократных опытов с моделью.
Чтобы не усложнять себе жизнь, для количественного анализа лучше использовать специальный софт. Иначе от огромного массива данных и случайных чисел будет боль голова.
Планирование реакции
Когда вы определили угрозы, выяснили, на что они влияют и дали им оценку, нужно продумать реакцию, которая поможет минимизировать последствия от угрозы. Обычно на этом этапе придумывают меры, которые с высокой вероятностью помогут добиться успеха по проекту, несмотря даже на неопределенные рисковые события.
В своей практике мы выработали 4 варианта реакций, которые помогают нам ликвидировать или хотя бы минимизировать последствия от возможных проблем. Вот какие стратегии можно использовать.
1. Уклонение. Корректируем план управления таким образом, чтобы исключить возможность наступления негативных событий или снизить последствия от их наступления. Например, пересмотреть график или изменить объем работы путем удаления некритичных модификаций.
2. Передача. Перекладываем ответственность за негатив на третью сторону. Например, заключаем договор страхования, берем предоплату, предусматриваем в договоре с заказчиком неустойку. Иногда на это потребуются дополнительные деньги.
3. Снижение. Формируем предупредительные меры по снижению вероятности наступления негативных событий или последствий их наступления. Например, при формировании команды включаем в нее возможных дублеров — на случай, если разработчик заболеет, а дизайнер-фрилансер решит пропасть на неделю без предупреждения.
4. Использование. Превращаем негатив в позитив. Пример риска проекта: квалификация тестировщика вызывает у руководителя группы вопросы, есть вероятность срыва сроков и снижения качества продукта. Думаем, что делать — в качестве дублера привлекаем более опытного тестировщика. Мы увеличим бюджет, но сократим сроки на выполнение важных для нас процессов с гарантией их качества.
На основании выбранного варианта реагирования предпринимаются дальнейшие действия. Например, в PMBoK рекомендуют вносить изменения в документацию или план проекта.
Диаграмма потоков данных планирования реакции на угрозы из PMBoK.
Мониторинг и управление
Последний этап — системная работа над выявлением новых угроз, их контроль и реакция в соответствии с планом управления. Обычно эту работу ведут на всех этапах реализации продукта, вплоть до подписания акта приема-передачи. Чем ближе конец работы, тем сильнее последствия может вызвать угроза.
Важно отслеживать состояние как выявленных, так и потенциально новых рисковых событий. Дополнительно отслеживают динамику изменений, отклонений, трендов и состояние резервов, которые используют для нивелирования угроз.
Важный момент: проектный менеджер не может быть владельцем всех угроз и отвечать за всех одновременно. Поэтому есть смысл назначить ответственного по каждому риску отдельно.
В процессе мониторинга и контроля обычно выбирают и тестируют альтернативные стратегии, корректируют план для внедрения новых тактик. Все изменения и дополнения вносятся в новый план, ответственные регулярно готовят отчет, проводят совещания и обсуждают угрозы с коллегами.
Добавление 2 к главе 17
ОЦЕНКА РИСКА, СВЯЗАННОГО С ПРОЦЕДУРАМИ ОВД
1.ЦЕЛЬ
1.1Оценка процедур ОВД проводится для того, чтобы обеспечить выявление опасных факторов, связанных с управлением движением воздушных судов, и предпринятие действий по устранению соответствующих рисков.
1.2В данном добавлении содержатся общие рекомендации в отношении методов выявления опасных факторов и оценки риска, которые можно использовать при разработке и изменении процедур ОВД.
2.ВЫЯВЛЕНИЕ ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ (HAZid)
2.1 HAZid является методом относительно глубокой «сквозной» оценки, предусматривающей разбивку деятельности по реализации процедур ОВД на более мелкие компоненты и выявление связанных с ними потенциальных режимов отказа с анализом их влияния на безопасность ОВД. В конкретном плане метод HAZid используется для выявления следующих факторов.
a)Связанные с ОВД опасные факторы. Опасный фактор определяется как источник потенциального вреда или ситуация, могущие привести к ущербу. К основным опасным факторам, связанным с ОВД, относятся:
1)столкновения в воздухе;
2)столкновения на земле;
3)случаи воздействия спутной струи;
4)турбулентность;
5)столкновения с землей.
b)Опасные сценарии. Опасные сценарии характеризуют конкретно рассматриваемый риск. Например, при рассмотрении риска столкновения в воздухе в аэропорту опасные сценарии могут включать:
1)столкновение в воздухе между вылетающим и прибывающим воздушными судами;
2)столкновение в воздухе между воздушными судами, заходящими на посадку по параллельным курсам.
c)Инициирующие события. К инициирующим событиям относятся общие причины возникновения опасных сценариев. Таким событием может быть отклонение от линий пути.
17-ДОБ 2-1
|
17-ДОБ 2-2 |
Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) |
Например, к инициирующим событиям возникновения опасных сценариев столкновения в воздухе между вылетающим и прибывающим воздушными судами относятся несоблюдение одним из воздушных судов ограничений по высоте или несоблюдение схем
SID или STAR.
d)Причины возникновения опасных факторов. Причины возникновения опасных факторов связаны с тем, как началось развитие инициирующего события. Инициирующие события могут вызываться внешними причинами, ошибкой человека, отказом оборудования или ошибками при разработке процедур, которые могут вызвать последовательность событий, способную привести к возникновению опасной ситуации. В случае отклонения воздушного судна от SID, причиной может быть отказ оборудования, например, управляющей системы или ошибка человека, например, пилота, выбравшего неправильную SID в системе управления полетом.
e)Факторы восстановления. К факторам восстановления относятся имеющиеся системы, позволяющие предотвратить или уменьшить возможность перерастания инициирующих событий в опасные сценарии. В случае столкновения в воздухе к факторам восстановления относятся предоставление услуг УВД, использование TCAS, использование пилотом метода «вижу и избегаю» и геометрия траектории полета.
f)Несрабатывание факторов восстановления. Задействование факторов восстановления может и не предотвратить столкновения в воздухе. В случае TCAS неэффективность факторов восстановления может обусловливаться тем, что на одном из воздушных судов не установлен приемопередатчик, или тем, что пилот не реагирует на предупреждающие сигналы.
2.2 Метод HAZid предусматривает использование ключевых слов или подсказок для систематического генерирования возможных отклонений от штатного состояния при выработке задач по ОВД и пилотированию. Затем производится анализ последствий каждого отклонения для безопасности воздушного движения.
Внешнее влияние
2.3 При использовании метода HAZid сначала рассматриваются элементы внешнего влияния на одиночное воздушное судно, выполняющее полет по фиксированной траектории. Источники такого внешнего влияния могут быть:
a)метеорологическими;
b)топографическими;
c)экологическими;
d)антропогенными.
Возможные отклонения от запланированной траектории полета
2.4 После того, как источники внешнего влияния на безопасность полета установлены и зарегистрированы, в рамках метода HAZid рассматриваются возможные отклонения от запланированной траектории полета и их возможная связь с внутренними производственными
|
Глава 17. Обслуживание воздушного движения |
|
|
Добавление 2 |
17-ДОБ 2-3 |
факторами. Такие отклонения могут становиться инициирующими событиями для опасных сценариев. Типичные внутренние производственные факторы включают:
a)эшелонирование в рамках УВД;
b)навигационные средства;
c)схему аэропорта – ВПП;
d)организацию воздушного пространства;
e)конструкцию воздушных судов и их техническое обслуживание;
f)производство полетов воздушных судов.
2.5 Для систематического выявления возможных отклонений от запланированных траекторий полета используются ключевые слова или подсказки. Возможные отклонения анализируются путем «сквозного» рассмотрения следующих аспектов:
a)Используемые процедуры. Используемые процедуры увязаны с организацией воздушного пространства и схемами аэропортов, процедурами УВД и правилами полетов. Эти процедуры могут приводить к возникновению опасных сценариев даже без дополнительных отказов систем. Другими словами, опасные сценарии могут существовать и без наличия
отклонения от нормальных траекторий полета. К примеру, интервал вертикального эшелонирования у основания диспетчерского района (CTA) может составлять 150 м (500 фут). Однако эшелонирование с учетом турбулентности в следе применяется, когда воздушное судно выполняет полет по траектории, проходящей ниже вплоть до 300 м (1000 фут).
b)Задачи, решаемые человеком. Решаемые человеком задачи могут выполняться неправильно из-за различных допускаемых ошибок. Этот вопрос относится к области специальных знаний, поэтому следует консультироваться с соответствующими специалистами, работающими в сфере человеческого фактора.
c)Работа оборудования. Для анализа влияния отказов оборудования на работу системы ОВД обычно используется метод анализа режимов и последствий отказов (FMEA). Этот метод применяется на функциональном уровне ко всему оборудованию ОВД, бортовому связному оборудованию, навигационному оборудованию, оборудованию для наблюдения, системам управления полетом и силовым установкам.
d)Геометрические факторы. Могут существовать и другие факторы, которые не связаны с ошибкой человека или отказом оборудования, но наличие которых является обязательным элементом для возникновения опасности. Обычно это представляет собой описание геометрии опасного сближения.
3.АНАЛИЗ ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ
3.1Существует ряд методов качественной и количественной оценки выявленных конкретных опасных факторов. Применение некоторых из таких методов требует участия узких специалистов. Анализ опасных факторов, как правило, включает:
|
17-ДОБ 2-4 |
Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) |
a)выработку графиков отказов;
b)построение дерева отказов (ошибок);
c)количественный анализ вероятности ошибки человека, отказа оборудования и срабатывания эксплуатационных факторов.
Таблицы отказов
3.2Таблицы отказов используются для регистрации результатов использования метода HAZid по каждому опасному сценарию. Примером опасного сценария может служить столкновение в воздухе между прибывающим и вылетающим воздушными судами из-за того, что прибывающее воздушное судно не вышло на курс курсового маяка.
3.3Инициирующим событием при таком сценарии является то, что прибывающее воздушное судно выходит на траекторию вылетающего воздушного судна. В таблице отказов (ошибок) будут указаны возможные причины такого инициирующего события, включающие отказ бортового или наземного оборудования, ошибку человека, допущенную пилотом или диспетчером УВД (например, путаница с позывными). Факторы восстановления включают имеющиеся или отсутствующие защитные факторы, призванные уменьшить вероятность возникновения инициирующего события, которое перерастает в опасный сценарий. Каждый фактор восстановления рассматривается с целью установить, почему он не сработал и не предотвратил опасное развитие ситуации.
Дерево отказов (ошибок)
3.4 Информацию из таблиц отказов (ошибок) можно использовать для построения дерева отказов (ошибок). Глубина анализа, необходимого для построения дерева отказов (ошибок), зависит от ситуации. Однако, как правило, на начальном этапе для определения вероятности ошибки человека, отказа оборудования и факторов эксплуатационного характера и, таким образом, степени подверженности эксплуатационным рискам следует использовать простую пессимистичную модель. Степень подверженности риску затем сравнивается с критериями риска для заданного уровня безопасности полетов. Если при использовании пессимистичной модели получен результат, который ниже заданных критериев, то дополнительного выделения ресурсов не требуется, поскольку это не приведет к изменению решения по управлению факторами риска.
Анализ последствий
3.5 Ущерб при оценке рисков, связанных с ОВД, обычно измеряется количеством возможных погибших в результате самого серьезного из возможных событий. Например, при простом анализе столкновений в воздухе и столкновений с землей предполагается, что в результате столкновения в воздухе погибнут все находящиеся на борту воздушных судов люди, а в результате столкновения с землей погибнет большинство.
4.ОЦЕНКА РИСКА
4.1Как отмечается в главе 6, ключевым элементом контроля факторов риска является оценка выявленных рисков. Официальная оценка риска должна выполняться:
|
Глава 17. Обслуживание воздушного движения |
|
|
Добавление 2 |
17-ДОБ 2-5 |
a)при значительном изменении процедур ОВД по сравнению с действующими;
b)при внесении значительных изменений в оборудование, используемое для решения задач по ОВД;
c)в случае, если изменившиеся обстоятельства (например, возросшие объемы движения, различающиеся летно-технические характеристики воздушных судов) свидетельствуют о возможном несоответствии существующих процедур.
4.2В таблице 17-ДОБ 2-1 представлен ряд этапов оценки риска, связанного с опасными факторами, присущими процедурам ОВД.
Анализ риска
4.3 Степень риска рассчитывается с учетом вероятности опасных событий и последствий возникновения события. Анализ риска может быть количественным или качественным в зависимости от имеющейся информации и данных о риске, степени опасности и других факторов. Количественные данные помогают уточнить большинство решений, и их следует использовать, если они имеются, однако некоторые из наиболее важных факторов, с учетом которых принимается решение, трудно поддаются количественному выражению. К примеру, часто при изучении человеческого фактора и процедур, используемых при предоставлении услуг по эшелонированию, на практике приходится полагаться только на описание качественных характеристик и сравнительные шкалы. Следует стремиться к учету и таких факторов.
Контроль факторов риска
4.4 Принципы и элементы контроля факторов риска изложены в главе 6 настоящего руководства. Администрация должна решить:
a)не велик ли риск настолько, что от мероприятия следует полностью отказаться;
b)является ли существующий или допущенный риск столь малым, что его можно не принимать в расчет (однако необходимо предпринять любые действия, которые приведут к уменьшению риска и потребуют незначительных усилий или ресурсов);
c)находится ли степень риска между двумя указанными уровнями и снижена ли она до максимально возможного уровня, исходя из преимуществ, вытекающих из принятия такого риска, и учитывая затраты на любое его дальнейшее снижение.
|
17-ДОБ 2-6 |
Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) |
||||||
|
Таблица 17-ДОБ 2-1. Порядок оценки риска, связанного с ОВД |
|||||||
|
Этап 1 |
Определить, приводит ли данное изменение к изменению |
процедуры |
управления, |
||||
|
изменению оборудования или тому и другому. |
|||||||
|
Этап 2 |
Разбить процедуры на более мелкие компоненты. Например, |
процедуры |
управления |
||||
|
можно разбить на: |
|||||||
|
a) |
процедуры передачи управления; |
||||||
|
b) |
процедуры координации действий; |
||||||
|
c) |
процедуры радиолокационного контроля; |
||||||
|
d) |
процедуры ожидания; |
||||||
|
e) |
процедуры контроля скорости; |
||||||
|
f) |
процедуры использования ВПП. |
||||||
|
Процедуры пользователей оборудования можно разбить на: |
|||||||
|
a) |
процедуры наладки; |
||||||
|
b) работу в штатных и нештатных условиях; |
|||||||
|
c) работу в условиях полного или частичного отказа оборудования. |
|||||||
|
Этап 3 |
Выявить потенциально опасные факторы, влияющие на способность поддерживать |
||||||
|
безопасное эшелонирование. Лучше всего это делать, задавая вопросы «Что может |
|||||||
|
произойти?» и «Что, если … ?» применительно к элементам, указанным для этапа 2. |
|||||||
|
Необходимо проанализировать последствия использования данной процедуры для всех |
|||||||
|
уровней способностей и опыта диспетчеров. |
|||||||
|
Этап 4 |
Определить обстоятельства или последовательность событий, при которых может |
||||||
|
возникнуть опасность и вероятность события. После рассмотрения вероятности и |
|||||||
|
последствий события некоторые опасные факторы можно исключить как нереальные. |
|||||||
|
Причины такого исключения должны регистрироваться. |
|||||||
|
Этап 5 |
Произвести оценку серьезности опасного фактора. |
||||||
|
Этап 6 |
Изучить обстоятельства, связанные с конкретным опасным фактором и инцидентом, и |
||||||
|
определить необходимые и желательные меры, реализация которых позволит уменьшить |
|||||||
|
или устранить опасный фактор. |
|||||||
— — — — — — — —
Добавление 3 к главе 17
КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ УГРОЗЫ И ОШИБОК (TEM) ПРИ ОВД
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Всистеме TEM угроза не является проблемой сама по себе, но она может стать таковой, если ее
не контролировать надлежащим образом. Не каждая угроза приводит к ошибке, и не каждая ошибка приводит к возникновению нежелательного состояния, однако возможность такого превращения существует, и ее следует признавать. К примеру, наличие посетителей в операционном зале УВД является «угрозой»: само по себе их присутствие не составляет опасность, однако в том случае, если посетители разговаривают с диспетчерами или отвлекают их иным образом, это может привести к тому, что диспетчер допустит ошибку. Признание такой ситуации как угрозы позволит диспетчерам соответствующим образом контролировать ее и свести к минимуму или устранить любую возможность отвлечения диспетчеров от дела и таким образом не допустить уменьшения запаса безопасности в эксплуатационном контексте.
2.КАТЕГОРИИ УГРОЗЫ ПРИ УПРАВЛЕНИИ ВОЗДУШНЫМ ДВИЖЕНИЕМ
2.1Угрозы при УВД можно разбить на следующие 4 широкие категории:
a)внутренние для поставщика услуг ОВД;
b)внешние по отношению к поставщику услуг ОВД;
c)на борту;
d)связанные с окружающей средой.
2.2 Поскольку знание этих угроз помогает принятию индивидуальных и общих контрмер для поддержания запаса безопасности полетов в ходе штатной работы УВД, в приводимом ниже материале рассматриваются источники возникновения и характер условий, которые «угрожают» безопасному обслуживанию воздушного движения.
Внутренние источники угрозы для поставщика услуг ОВД
2.3 Часто источником угрозы для УВД является оборудование. В своей повседневной работе диспетчерам приходится в той или иной степени сталкиваться с несрабатыванием и конструктивными недоработками оборудования. Под эту категорию подпадают опасности, связанные с плохим качеством радиосвязи и плохой работой телефонной связи с другими центрами УВД. Источником угрозы могут стать автоматизированные системы, если при вводе необходимых данных система их не принимает, и диспетчер должен выяснить причину такого отказа и найти выход из сложившейся ситуации. Во многих районах мира источником угрозы для УВД является нехватка надлежащего оборудования. Значительную угрозу для УВД представляют работы по техническому обслуживанию (текущему или срочному), которые производятся одновременно с обычной деятельностью по УВД. Создаваемая работами по техническому обслуживанию опасность может также проявиться только при последующем вводе в эксплуатацию соответствующего оборудования.
17-ДОБ 3-1
|
17-ДОБ 3-2 |
Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) |
2.4К факторам рабочего места относятся блики, отражения, температура в зале, нерегулируемые стулья, сторонний шум и т. п. Работа диспетчера затруднена, если на экранах дисплеев отражаются источники внутреннего освещения. В ночное время у диспетчера могут возникнуть проблемы с визуальным наблюдением за движением, если источники внутреннего освещения отражаются на остеклении вышки. Сильный сторонний шум, например, от вентилятора системы охлаждения оборудования может затруднять правильное понимание приходящих радиосообщений. Он может также затруднять понимание исходящих сообщений их получателями.
2.5Источниками угрозы для УВД могут быть также процедуры. Это касается не только процедур управления движением, но также и процедур внутренней и внешней связи и/или координации. Следствием громоздких и явно ненужных процедур может быть стремление «срезать углы» с целью упростить организацию движения, что может приводить к ошибкам или вызывать нежелательные состояния.
2.6Источником угрозы могут быть также работающие рядом другие диспетчеры. Предлагаемые варианты решения возникающих сложных ситуаций могут не приниматься, намерения могут быть неправильно поняты или истолкованы, организация внутренней координации может быть неадекватной. Другие диспетчеры могут вовлекать диспетчера в разговоры, отвлекая его от слежения за воздушным движением. Сменяющий диспетчер может запаздывать. Другие диспетчеры той же смены могут работать с рейсами менее эффективно, чем положено, в результате чего они не могут принимать дополнительные рейсы, которые хотели бы передать им на управление другие диспетчеры.
Внешние источники угрозы для поставщика услуг ОВД
2.7Источником угрозы для операций по УВД могут быть схема и конфигурация аэропорта. В небольшом аэропорту лишь с одной короткой рулежной дорожкой, соединяющей перрон с серединой ВПП, службе УВД нужно предусматривать отруливание назад по ВПП для большинства прибывающих
ивылетающих воздушных судов. Необходимость в таком маневре на ВПП отсутствовала бы при наличии рулежной дорожки, проходящей параллельно ВПП и пересекающейся с ней с обоих концов. Некоторые аэропорты спроектированы и/или эксплуатируются таким образом, что возникает необходимость в частом пересечении ВПП воздушными судами под собственной тягой и буксируемыми воздушными судами или другими транспортными средствами.
2.8Угрозу для УВД могут создавать навигационные средства, снимаемые с эксплуатации внепланово (например, на техобслуживание), поскольку это может приводить к неточностям в навигации и затрагивать эшелонирование воздушных судов. Другим примером угрозы такого рода являются системы посадки по приборам (ILS), устанавливаемые для обслуживания с обоих направлений одной и той же ВПП. Обычно задействован только один комплект ILS, поэтому при изменении направления посадки ILS, обслуживающая другое направление, может быть еще не задействована, а диспетчерский орган уже разрешает заходы с этим курсом.
2.9Другим возможным источником угрозы для УВД может быть инфраструктура/организация воздушного пространства. При ограниченном пространстве для маневрирования работа по обслуживанию больших объемов движения усложняется. При наличии непостоянно действующих зон ограничений полетов или опасных зон они могут быть источником угрозы в том случае, если процедуры передачи диспетчерам информации о состоянии этих зон недостаточно проработаны. Обеспечение диспетчерского обслуживания движения в воздушном пространстве класса А в меньшей степени связано с опасностью, чем, например, в воздушном пространстве класса E, где могут быть неизвестные воздушные суда, которые создают угрозу движению, контролируемому органом УВД.
2.10Соседние диспетчерские органы. Диспетчеры из соседних органов могут забыть согласовать передачу на управление какого-либо воздушного судна. Такая передача может быть правильно согласована, но неправильно выполнена. Могут не соблюдаться границы воздушного
|
Глава 17. Обслуживание воздушного движения (ОВД) |
|
|
Добавление 3 |
17-ДОБ 3-3 |
пространства. Диспетчер из соседнего органа может не согласиться с предложением о нестандартной передаче, в связи с чем возникнет необходимость поиска иного решения. Соседние центры могут не иметь возможности принять движение в том объеме, в каком их хочет передать им другой орган. У диспетчеров разных стран могут возникать языковые трудности.
Угрозы в воздухе
2.11Угроза для УВД может исходить от пилотов, которые не знакомы с воздушным пространством или аэропортом. Пилоты могут не сообщать органу УВД о некоторых маневрах, которые они могут быть вынуждены осуществить (например, для обхода опасных явлений погоды), что может быть фактором угрозы для УВД. Пилоты могут забыть доложить о прохождении какойлибо контрольной точки или высоты, они могут подтвердить какие-то действия, которые они впоследствии не предпримут. В контексте TEM ошибка пилота может служить фактором угрозы для УВД.
2.12Летно-технические характеристики воздушного судна. Диспетчерам знакомы обычные летно-технические характеристики большинства типов или категорий воздушных судов, с которыми им приходится работать, но иногда летно-технические характеристики могут отличаться от ожидаемых. Самолет типа «Боинг-747», вылетающий в пункт назначения, находящийся недалеко от пункта вылета, будет набирать высоту значительно быстрее и под более крутым углом, чем в случае, когда пункт назначения находится далеко. Ему также потребуется более короткий разбег. Некоторые турбовинтовые воздушные суда нового поколения демонстрируют на начальных этапах полета после взлета более совершенные характеристики, чем реактивные воздушные суда средних размеров. У производных типов воздушных судов скорость полета на конечном участке захода на посадку может быть значительно выше, чем у воздушных судов предыдущих серий.
2.13Радиотелефонная связь. Фактором угрозы для УВД являются допускаемые пилотами ошибки при повторе разрешений (аналогичным образом фактором угрозы для пилота является допускаемая диспетчером ошибка при прослушивании ответа). Процедура радиотелефонной связи разработана таким образом, чтобы можно было обнаруживать и исправлять такие ошибки (и таким образом устранять факторы угрозы), но на практике не все срабатывает идеально. Связь между пилотами и диспетчерами может затрудняться в связи с языковыми различиями. Факторами угрозы данного типа считаются также использование на одной и той же частоте двух языков или использование одной и той же частоты несколькими органами УВД.
2.14Воздушное движение. Диспетчерам знакомы обычные потоки воздушного движения в их районах и обычный порядок работы с ними. Факторами угрозы для работы с обычным воздушным движением являются такие дополнительные полеты, как, например, полеты с целью фотосъемки, геодезические полеты, калибровочные полеты (облет навигационных средств), полеты с выбросом парашютистов, полеты с целью контроля за дорожным движением и полеты с буксировкой рекламных щитов. Чем раньше диспетчер будет знать о дополнительных полетах, тем у него будет больше возможности для надлежащего устранения факторов угрозы.
Факторы угрозы, связанные с окружающей средой
2.15 Вероятно, наиболее общим источником факторов угрозы для всех видов деятельности авиации, включая работу органов УВД, является погода. Контролировать этот фактор угрозы проще, если знать текущую погоду и прогноз по крайней мере на период длительности смены диспетчера. К примеру, изменение направления ветра может вызвать необходимость смены ВПП. Чем интенсивнее движение, тем большее значение приобретает выбор правильного момента для смены ВПП. Диспетчер планирует смену ВПП таким образом, чтобы она прошла с минимальным нарушением потока движения. Для диспетчеров, обслуживающих воздушные суда на маршруте, знание особых
|
17-ДОБ 3-4 |
Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) |
явлений погоды поможет предвидеть просьбы в изменении маршрута полета или использовании обходного маршрута.
2.16Успешному контролю факторов угрозы, связанных с погодой, помогает надлежащее знание местных явлений погоды (например, турбулентности над горной местностью, областей формирования тумана, интенсивности гроз) и/или резких изменений погоды, таких, как сдвиг ветра или микропорывы.
2.17Географические условия. Факторы угрозы данной категории связаны с горной местностью или препятствиями в зоне ответственности диспетчера. Менее очевидные факторы угрозы могут быть связаны, например, с заселенными районами, полеты над которыми не должны выполняться на определенных высотах или в определенные часы. В некоторых аэропортах смена ВПП должна производиться в обязательном порядке в определенное время суток по условиям охраны окружающей среды.
3.ОШИБКИ ПРИ УПРАВЛЕНИИ ВОЗДУШНЫМ ДВИЖЕНИЕМ
3.1Ошибки такого рода можно определить как «действие или бездействие диспетчера управления воздушным движением, приводящие к отклонению от результата, задуманного или ожидаемого организацией или диспетчером воздушного движения». Неконтролируемые или неправильно контролируемые ошибки зачастую приводят к возникновению нежелательных состояний. Таким образом, ошибки в эксплутационном контексте могут приводить к уменьшению запаса безопасности и росту вероятности наступления нежелательных событий.
3.2Ошибки могут быть спонтанными (т. е. не имеющими прямой связи с конкретными очевидными факторами угрозы), связанными с факторами угрозы или являться частью цепи ошибок. Примеры ошибок: незамеченная ошибка, допущенная пилотом при подтверждении разрешения; выдача воздушному судну или транспортному средству разрешения использовать уже занятую ВПП; выбор неправильной функции в автоматизированной системе; неправильный ввод данных.
4.НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ УПРАВЛЕНИИ ВОЗДУШНЫМ ДВИЖЕНИЕМ
4.1 Нежелательные состояния определяются как «эксплуатационные условия, при которых в результате возникновения непредусмотренной ситуации с воздушным движением сокращается запас безопасности полетов». Нежелательные состояния, возникающие в результате неэффективного контроля факторов угрозы и/или ошибок могут приводить к опасным ситуациям и сокращать запас безопасности полетов при УВД. Нежелательные состояния зачастую рассматриваются как последний этап перед инцидентом или авиапроисшествием, и они должны контролироваться диспетчерами УВД. Примером нежелательного состояния может служить воздушное судно, оказывающееся на эшелоне полета, где его не должно быть, или воздушное судно, выполняющее разворот в неправильном направлении. Такие события, как неправильное срабатывание оборудования или ошибки летного экипажа, также могут сокращать запас безопасности полетов при УВД, однако такие события будут относиться к факторам угрозы. Нежелательные состояния могут эффективно контролироваться с восстановлением запаса безопасности полетов, или же действия диспетчера УВД могут способствовать дополнительной ошибке, инциденту или авиапроисшествию.
Нежелательное состояние является для диспетчера первым признаком того, что меры контроля возникшего ранее фактора угрозы или ошибки были недостаточными.