применяемое оборудование;
условия окружающей среды;
схема расположения;
области контакта и взаимодействия между компонентами системы и т.д.
Один или несколько риск-аналитиков дают оценку степени (уровня)производственных опасностей,опасных ситуацийи в соответствии с выбранным критерием ранжируют их. Это ранжирование используется для установления приоритетов при выработке рекомендаций по повышению уровня безопасности и определения потребностей
вболее детальном анализе.
Полученные результаты могут быть представлены различными способами, например в виде таблиц и «деревьев».
Реализация данного метода завершается определением возможностей возникновения аварии, качественной оценкой величины возможного вреда или ущерба здоровью, который мог быть нанесен, и идентификацией возможных мер. PHA должен корректироваться на стадиях проектирования, изготовления и испытания для обнаружения новых опасностей, внесения поправок и его совершенствования.
Проверки концепции безопасности проекта
Данный методприменяется только при первичных проверках. Он используется в химической промышленности на самой ранней стадии проектирования завода – до составления технологических карт и карт контроля безопасности. При помощи этого метода анализируются различные варианты и рассматриваются общие организационные вопросы. Осуществляется сбор общей информации об инцидентах, произошедших ранее как внутри, так и вне организации, об опасных свойствах химических веществ либо планируемых к использованию, либо их заменителей. Аналитическойгруппойрассматриваютсязадачи проекта, возможные стадии производственного цикла, химические вещества, которые могут быть использованы на каждой стадии цикла, а также состав образующихся при этом отходов.
Целью проверки является оценка возможных опасностей, возникающих в процессе производства, предпочтительности использования того или иного химического процесса с точки зрения его опасности и конкретных законодательных актов, регулирующих деятельность
210
рассматриваемого предприятия. Именно в этот момент необходимо установить степень глубины и сроки всех последующих проверок безопасности. Проверка концепции безопасности проекта должна обеспечить проектировщикам обоснование необходимости и конкретного совершенствования проекта и гарантировать, что эти улучшения будут реализованы уже на стадии проектирования.
При разработке концепции безопасности проекта присущие веществам опасные свойства рассматриваются с точки зрения защиты здоровья и жизни персонала предприятия, воздействия на население и окружающую среду. Это полезный метод, стимулирующий использование подходов, отражающих внутренне присущие свойства безопасности объектов. Внутренне присущая объектам безопасность достигается путем рассмотрения сначала возможности замены данного вещества более безопасным, а затем возможности сокращения запасов применяемых опасных веществ.
Метод анализа ошибок персонала (HRA)
Метод анализа ошибок персонала (Human Reliability Analisis – HRA) предназначен для качественной оценки событий, связанных с ошибками персонала. Он также может быть использован для разработки рекомендаций по снижению вероятности таких ошибок
(Reliability, 1991; Services, 1990).
Ошибка персонала – это действие, которое выполняется или не выполняетсяпринекоторых условиях.Этомогут бытьфизическиедействия (поворот рукоятки) или действия, связанные с умственной деятельностью(диагностика отказовилипринятиерешения). Многие процессы содержат потенциальные возможности для ошибок персонала, в особенностивтех случаях,когдавремя,которымрасполагает оператор для принятия решений, ограничено. Вероятность того, что проблемы будут развиваться негативным образом, зачастую мала. Иногда действия со стороны персонала ограничиваются возможностью предотвращения начальной неисправности, прогрессирующей в направлении аварии.
НRА включает идентификацию условий, которые вызывают ошибки людей и оценку вероятностей таких ошибок. Преднамеренные действия в данном анализе в расчет не принимаются.
211
При помощи HRA идентифицируются разнообразные типы ошибочных действий, которые могут иметь место, в том числе следующие:
а) ошибка по оплошности, недосмотр, выразившийся в невыполнении требуемого действия;
б) ошибка несоответствия, которая может предусматривать:
положение, когда требуемое действие выполняется несоответствующим образом;
действие, выполняемое слишком большим или слишком малым усилием либо без требуемой точности;
действие, выполняемое в неподходящее для него время;
действие (или действия), выполняемое в неправильной очеред-
ности; в) лишнее действие, ненужное действие, выполняемое вместо
требуемого действия или в дополнение к нему.
В результате HRA выявляются действия, которые могут воссоздать предшествующие ошибки.
Дляанализаошибокперсоналаиспользуютразличныеметодики,содержащие:
определение перечня задач (действий), которые решает (выполняет) или должен решать (выполнять) оператор;
представление с помощью декомпозиции каждой такой задачи (действия) в виде комбинации элементарных действий с целью выявления среди них наиболее подверженных ошибкам и определения точек взаимодействия оператора и системы;
использование данных, получаемых из записей о предшествующих событиях;
определение наличия условий, влияющих на частоту ошибок, к которым относятся стрессы, уровень тренированности и качество систем отображения информации.
В целом, как указывается в ГОСТ Р 51901.1-2002, HRA может включать в себя следующие этапы:
анализ задачи;
выявление ошибки персонала;
количественное определение влияния на надежность человеческого фактора.
212
Анализ задачи и выявление ошибки персонала необходимо начинать на стадии концепции и на ранних этапах проектирования и разработки. Они должны модернизироваться на более поздних стадиях развития системы.
Анализ задачи (ТА). Целью ТА в процессе HRA является подробное описание и определение характера задачи, подлежащей анализу, для выявления ошибки персонала и/или количественной оценки влияния на надежность человека. Анализ задачи может также проводиться для других целей, таких как оценка взаимодействия человека с машиной или планирование процедуры.
Выявление ошибки персонала (HEI). На данном этапе иденти-
фицируются и описываются возможные ошибочные действия при исполнениизадачи. Выявление ошибки персоналаможет включатьвыявление возможных последствий и причин ошибочных действий, а такжепредложениемерпо снижениювероятностиэтойошибки, совершенствованиюперспективдля исправленияи/или уменьшения последствий ошибочных действий. Результаты HEI, таким образом, обеспечивают ценный вклад в управление риском даже в том случае, если не проводится никакая количественная оценка.
Количественная оценка влияния на надежность человече-
ского фактора (HRQ). Целью HRQ является оценка вероятности правильного выполнения задачи или вероятности ошибочных действий. Некоторыетехнические приемымогут также предусматриватьшагипо оценке вероятности или частоты определенных последовательностей нежелательных событий или нежелательных исходов.
Количественные характеристики ошибок персонала получают, например, с помощью «Метода прогноза частоты ошибок персонала»
(Technique For Human Error Rate Prediction – THERP) или «Плана раз-
вития последовательности событий» (Ассident Seqvence Evaluation Program – ASEP) (Services, 1990).
Отметим, что в реализации методологии HRA заняты исследователи и практики, являющиеся, как правило, специалистами в сферах либо теории и практики надежности, либо психологии и человеческих факторов.
Как неоднократно указывалось, методы могут применяться изолированно или в дополнение друг к другу, причем, как будет продемонстрировано далее, методы качественного анализа могут включать количественные критерии риска (в основном, по экспертным оценкам,
213
с использованием, например, матрицы «частота – тяжесть последствий» для ранжирования опасности). По возможности полный количественный анализ риска должен использовать результаты качественного анализа опасностей.
3.2.Характеристика качественных методов оценок опасностей, использующих
количественные критерии
Анализ вида и последствий отказов (FMEA)
Анализ вида и последствий отказов (АВПО) (Failure Mode and Effects Analysis – FMEA) применяется для качественного анализа опасности рассматриваемого объекта или системы. Анализ видов и последствий отказов (FMEA) является методом систематического анализа системы для идентификации видов потенциальных отказов, их причин и последствий, а также влияния отказов на функционирование системы (системы в целом или ее компонентов и процессов). Термин «система» использован для описания аппаратных средств, программного обеспечения (с их взаимодействием) или процесса. Под технической системой в зависимости от целей анализа могут пониматься как совокупность технических устройств, так и отдельные технические устройства или их элементы. Рекомендуется проводить анализ на ранних стадиях разработки, когда устранение или снижение последствий и количества видов отказов является экономически наиболее эффективным. Существеннойчертойэтогометодаявляетсярассмотрениекаждогоаппарата (установки, блока, изделия) или составной части системы (элемента) на предмет того, как он может стать неисправным (вид и причина отказа) и какое было бы воздействие отказа на техническую систему.
До применения FMEA необходимо провести иерархическую декомпозицию системы (аппаратных средств с программным обеспечением или процесса) на основные элементы. Полезно использовать простые блок-схемы, иллюстрирующие декомпозицию (см.: ГОСТ Р
51901.14-2007 (МЭК 61078:2006)). Анализ при этом начинают с эле-
ментов самого нижнего уровня системы. Последствие отказа на нижнем уровне может стать причиной отказа объекта на более высоком уровне. Анализ проводят снизу вверх по восходящей схеме, пока не
214
будут определены конечные последствия для системы в целом. Собственно, анализ АВПО может быть начат, как только система может быть представлена в виде функциональной блок-схемы с указанием ее элементов.
Традиционно существуют достаточнобольшиеразличиявпроцедурах, способах проведения и представления результатов FMEA (см.,
например: ГОСТ Р51901.12-2007;Greenberg,Gramer,1991;Stephenson, 1991; Henley, Kumamoto, 1981; Klaassen, van Peppen, 1989; McCormick, 1981; Lees, 1980; Procedures, 1977; Hammer, 1972; Wagoner, 1988; Lambert, 1978; Guidelines, 1999; Procedures, 1980; Jordan, 1982).
Обычно анализ выполняют, идентифицируя виды отказов, соответствующие причины, непосредственные и итоговые последствия. Аналитические результаты могут быть представлены в виде рабочей таблицы, содержащей наиболее существенную информацию о системе в целом и деталях, учитывающих ее особенности, в частности о путях потенциальных отказов системы, компонентов и видах отказов, которые могут быть причиной отказа системы, а также причинах возникновения каждого вида отказа.
Проведение анализа может быть разбито на ряд этапов:
определение границ системы для анализа;
осознание требований и функций системы;
определение критерия отказа/работоспособности;
определение видов отказов и последствий отказов каждого объекта в отчете;
описание каждого последствия отказа;
составление отчета.
Символическое представление структуры функционирования системы, особенно в виде схемы, очень полезно при проведении анализа. Необходиморазработатьпростые схемы, отражающие основныефункции системы. В схеме линии соединения блоков представляют собой входы и выходы для каждой функции. Характер каждой функции и каждого входа должен быть точно описан. Для описания различных фаз эксплуатации системы может потребоваться несколько схем.
В соответствии с продвижением проектирования системы может быть разработана схема с блоками, представляющими реальные компоненты или составные части. Такое представление дает дополнительную информацию для более точной идентификации потенциальных видов отказов и их причин.
215
Блок-схемы должны отражать все элементы, их отношения, резервирование и функциональные взаимосвязи между ними. Это обеспечивает прослеживаемость функциональных отказов системы. Для описания альтернативных режимов эксплуатации системы может потребоваться несколько блок-схем. Могут потребоваться отдельные схемы для каждого режима эксплуатации. Как минимум, каждая блоксхема должна содержать:
a)декомпозицию системы на основные подсистемы, включая их функциональные взаимосвязи;
b)все соответственно отмеченные входы и выходы и идентификационные номера каждой подсистемы;
c)все резервирования, предупреждающую сигнализацию и другие технические особенности, которые обеспечивают защиту системы от отказов.
Важно, чтобы оценка всех объектов в пределах границ системы на самом нижнем уровне для идентификации всех потенциальных видов отказов была согласована с целями анализа. Затем проводят исследования, позволяющие определить возможные отказы, а также последствия отказов для подсистем и функций системы.
Каждый отказ рассматривается как независимый случай, без ка- кого-либо отношения к другим отказам, за исключением тех, которые оказывают непосредственное прямое воздействие. Однако для особых обстоятельств могут быть рассмотрены общие причины отказов более чем для одной системы. В очень небольшом числе установок для процессов могут иметь место более трех одновременных критичных отказов, не приводящих к выпуску. Имеется незначительное число задокументированных случаев катастрофических инцидентов, произошедших на установке для процесса, которые были вызваны одновременным отказом двух или трех абсолютно независимых систем. Во многих ситуациях формулировка всех комбинаций из одного и двух событий, способствующих инциденту, определяет все, что может быть обосновано опытом анализа предыдущих инцидентов. Эти комбинации могут быть идентифицированы за приемлемое время, если руководствоваться следующим (Guidelines, 1999; Lees, 1996; Блок, Селиг, Порфирьев и др., 1999):
1. Разделить установку на группы дискретных подсистем, каждая изкоторых должна бытьдостаточнонебольшой длятого,чтобыможно
216
было быстро определить, имеет ли данная комбинация отказов потенциал для возникновения инцидента в системе или процесс разрешится внутри подсистемы. Типичная подсистема, например, может состоять из ректификационной колонны, ее конденсатора, испарителя и регуляторов.
2. Перечислить и просмотреть все комбинации случаев отказов внутри каждой подсистемы, рассматривая только принципиальные функциональные режимы отказов для каждого устройства. Например, управляющий клапан может давать отказ при открывании или закрывании. Контролер может дать отказ при выполнении своей функции управления или сработать преждевременно. Для дальнейшего анализа составляется список всех комбинаций отказов, результатом которых может быть, например:
выпуск из оборудования внутри подсистемы (трещина в резервуаре или в канале, вентиляции, переполнение и т.п.);
нарушение хода процесса (высокое/низкое давление, температура, скорость потока, потеря энергии и т.п.) внутри подсистемы, которое может быть передано на одну или несколько других подсистем протекания процесса или на линии управления, которые связывают подсистемы между собой. При формулировании комбинаций из двух или трех событий отказов, которые должны быть перечислены длярассмотрения, не рекомендуется комбинировать те события, которые не могут способствовать возникновению одной и той же физической проблемы. Например, одновременные отказы системы отключения из-за высокого и низкого давления или датчиков тревоги на одном и том же сосуде не могут вместе способствовать образованию высокого давления в этом сосуде. Это сокращает число комбинаций событий отказов, требующих рассмотрения, из числа возможных комбинаций.
3. Если обнаружены комбинации отказов, которыепередаются на другие подсистемы, эти комбинации должны быть учтены и при анализе других подсистем.
Успешное функционирование системы зависит от функционированиякритических элементовсистемы. Дляоценки функционирования системынеобходимоидентифицироватьеекритическиеэлементы. Эффективность процедур идентификации видов отказов, их причин и последствий может быть повышена с помощью подготовки списка ожидаемых видов отказов на основе следующих данных:
217
назначения системы;
особенностей элементов системы;
режима работы системы;
требований к эксплуатации;
ограничений по времени;
воздействий окружающей среды;
рабочих нагрузок.
Различным типам систем соответствуют различные списки. Пример списка общих видов отказов приведен в таблице 3.3.
Таблица 3.3. Пример списка общих видов отказов
|
Номер вида отказа |
Наименование вида отказа |
|
1 |
Отказ в процессе функционирования |
|
2 |
Отказ, связанный с несрабатыванием |
|
в установленное время |
|
|
3 |
Отказ, связанный с непрекращением работы |
|
в установленное время |
|
|
4 |
Преждевременное включение |
Фактически каждый вид отказов можно отнести к одному или нескольким из указанных общих видов. Однако эти общие виды отказов имеют слишком широкую область анализа. Следовательно, список необходимо расширить, чтобы сузить группу отказов, отнесенную к исследуемому общему виду отказов. Требования к параметрам управления входами и выходами, а также потенциальные виды отказов должны быть идентифицированы и описаны на структурной схеме надежности объекта. Необходимо отметить, что один вид отказов может иметь несколько причин.
Причины отказов для каждого потенциального вида отказов должны быть идентифицированы и описаны. Так как вид отказов может иметь несколько причин, наиболее вероятные независимые причины каждого вида отказов должны быть идентифицированы и описаны.
Идентификация и описание причин отказов не всегда необходимы для всех видов отказов, идентифицированных при проведении анализа. Идентификация и описание причин отказов и предложений по их устранению должны быть выполнены на основе изучения
218
последствий отказов и их тяжести. Чем тяжелее последствия вида отказов, тем более точно должны быть идентифицированы и описаны причины отказов. В противном случае можно потратить ненужные усилия на идентификацию причин таких видов отказов, которые не влияют на функционирование системы или имеют очень незначительные последствия.
Причины отказов могут быть определены на основе анализа эксплуатационных отказов или отказов в процессе испытаний. Если проект является новым и не имеет прецедентов, причины отказов могут быть установлены экспертными методами,
Последствия каждого вида отказов для функционирования элементов, функции или статуса системы должны быть идентифицированы, оценены и зарегистрированы. Последствия отказа могут воздействовать на следующий и, в конечном счете, на высший уровень анализа системы. Поэтому кроме локальных последствий для рассматриваемого элемента системы на каждом уровне последствия отказов должны быть оценены для следующего, более высокого уровня.
При идентификации последствий для системы в целом последствия возможного отказа для высшего уровня системы определяют и оценивают на основе анализа на всех промежуточных уровнях. Последствия высшего уровня могут быть результатом многократных отказов. Например, отказ устройства безопасности приводит к катастрофическим последствиям для системы в целом только в случае отказа устройства безопасности одновременно с выходом за допустимые пределы главной функции системы, для которой предназначено устройство безопасности. Эти последствия, являющиеся результатом многократных отказов, должны быть указаны в рабочих таблицах.
Тяжесть последствий отказа является оценкой значимости влияния последствий вида отказа на функционирование объекта. Классификация тяжести последствий отказа, зависящая от особенностей применения FMEA, разрабатывается с учетом нескольких факторов:
характеристики системы в соответствии с возможными отказами, особенностями пользователей или окружающей среды;
функциональных параметров системы или процесса;
любых требований заказчика, установленных в контракте;
законодательных требований и требований безопасности;
требований, связанных с гарантийными обязательствами.
219
Соседние файлы в предмете Охрана труда
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Валентина Николаевна Норина
Эксперт по предмету «Безопасность жизнедеятельности»
преподавательский стаж — 38 лет
Задать вопрос автору статьи
Предварительный анализ опасностей
Предварительное исследование опасностей является началом качественного анализа опасностей и дает возможность источники опасностей идентифицировать. Говоря другими словами, это анализ общих групп опасностей, которые могут иметь место в системе, их развитие и рекомендации в отношении контроля. Это попытка определить и классифицировать опасности.
Порядок их выполнения:
- Тщательное изучение системы и технических характеристик объекта, источников его энергии и материалов, а также рабочей среды;
- Определение опасных и вредных их свойств;
- Выявляют все правила, стандарты и законы, распространяющиеся на данный объект;
- Проверка соответствия нормам безопасности всей технической документации;
- Составление перечня опасностей.
В списке опасностей отмечаются идентифицированные источники опасностей, отмечают потенциально опасные ситуации и выявленные недостатки.
В результате установления главных систем объекта, являющихся источниками опасности, начинается более детальное их рассмотрение и исследование. Особое внимание при проведении предварительного анализа опасностей уделяют тем компонентам объекта, в которых могут быть взрывоопасные и токсичные вещества, потенциальным чепе от реакций, которые не контролируются. Здесь прибегают к помощи уже других методов анализа. Сами методы и приемы , использующиеся при их выполнении, имеют разные названия.
Сдай на права пока
учишься в ВУЗе
Вся теория в удобном приложении. Выбери инструктора и начни заниматься!
Получить скидку 4 500 ₽
Основные типы анализа:
- ПАО – предыдущий анализ опасностей;
- САО – системный анализ опасностей;
- ПСАО – подсистемный анализ опасностей;
- АОРО – анализ опасности работ и обслуживания.
- Для проведения анализа используются такие методы и приёмы:
- АПВЭ – анализ повреждений и эффекта ими вызванного;
- АДО – анализ древа ошибок;
- АРО – анализ риска ошибок;
- РМДР – расчет менеджмента и древа риска;
- АППЭ – анализ потоков и препятствий энергии;
- АПП – анализ поэтапного приближения;
- ПАО – программный анализ опасностей;
- АОПП – анализ общих причин поломки;
- ПСА – причинно-следственный анализ;
- АДС – анализ древа событий.
Методы качественного анализа опасностей
Цель качественного анализа опасностей:
- Идентификация источников опасностей и их главных характеристик;
- Выявление повреждающих факторов, которые возникают при действии опасности;
- Предпосылки причин, приводящих к развитию нежелательного процесса и их последовательность;
- Оценка нежелательных последствий.
В ходе качественного анализа опасностей используются следующие методы.
«Качественный анализ опасностей» 👇
Все они предполагают анализы:
- Предварительный;
- Последствий отказов;
- Дерева последствий;
- Потенциальных отклонений;
- Возможных ошибок персонала;
- Причинно-следственный анализ.
О том, что предварительный анализ опасностей является началом качественного анализа, мы уже говорили в первой главе. Поэтому ниже остановимся на других его видах и рассмотрим анализ последствий отказов. Этот анализ имеет системный подход и носит характер прогноза. Оценить опасный потенциал при помощи анализа последствий отказов можно для любого технического объекта.
Осуществляют АПО в таком порядке:
- Объект, которым является та или иная техническая система подразделяют на компоненты;
- Выявляют возможные отказы для каждого компонента;
- Потенциальные ЧП на исследуемых объектах тщательно изучаются;
- Все данные записываются в форме таблицы;
- Выявленные отказы ранжируют по опасностям и, соответственно, меры предупреждения.
С помощью АПО выявляется возможность и необходимость применения других методов идентификации опасностей. В ходе этого анализа собирается и документально оформляется информация о частоте отказов. Опасности анализируют и с помощью дерева причин потенциальных ЧП, который имеет следующий порядок:
- Производят выбор потенциальных ЧП;
- Факторы, ведущие к заданным ЧП, выявляются;
- Ориентировочные графики являются результатом анализа, корень которых, т.е. вершина графа, занумерована потенциальным ЧП.
Причины и события, в результате которых возможно заданное ЧП, должны быть составными частями дерева.
Опасности, анализируемые с помощью дерева последствий потенциальных ЧП. Основное отличие от дерева причин заключается в том, что в последнем задается потенциальное ЧП-инициатор. Происходит исследование всей группы событий-последствий, которые могут возникнуть. Использование этого метода предполагает хорошее знание объекта и всех его составляющих. Очень важно знать не только основное, но и вспомогательное оборудование, параметры окружающей среды, организационные вопросы.
Метод потенциальных отклонений при анализе опасностей.
Замечание 1
Отклонение в данном случае, это работа какого-либо объекта или его компонента, отличающаяся от конструкторского предназначения.
Метод МПО – использует ключевые слова, с помощью которых создаётся искусственное отклонение. Метод позволяет анализировать опасности, широко распространенные в химической промышленности – это герметичные процессы и системы. После установления источников опасностей, выявляются отклонения, способные привести к этим ЧП. С этой целью технологический процесс разбивают на составные части и с помощью ключевых слов создают отклонения. Далее идет изучение их потенциальных причин и последствий, к которым они могут привести на практике.
Чтобы провести анализ необходимо иметь:
- Документацию на стадии проектирования;
- Последовательность анализа, позволяющего исследовать все компоненты;
- Ключевые слова, позволяющие выявить ненормальный режим работы компонента.
Метод анализа ошибок персонала имеет свои этапы:
- Выбирается система и вид работы;
- Определяется цель;
- Идентифицируется вид потенциальной ошибки и последствий;
- Выбирается идентификация возможности исправления ошибки;
- Идентифицируются причины ошибки;
- Выбирается метод предотвращения ошибки;
- Выбирается оценка вероятности ошибки и оценка вероятности её исправления;
- Рассчитывается риск;
- Выбирается путь снижения риска.
После выбора величины напряжения, которая измеряет последствия ошибки, и, установив шкалу для измерений, можно рассчитать значения рисков:
R=Pоп (1- Pис) xU, где Pоп и Pис – возможные ошибки и вероятность их исправления. Ошибки персонала могут привести к пожарам, взрывам, механическим повреждениям, выбросам токсичных веществ. Ошибки, которые может допустить оператор, зависят от тех условий, которые организованы на рабочем месте и, безусловно, от стажа его работы. Однако надо сказать, что большой стаж работы не является преградой для их совершения.
Являясь составной частью общего анализа опасностей, причинно-следственный анализ, выявляет причины происшедшего ЧП. Завершается он прогнозом новых ЧП и составлением плана мероприятий по их предупреждению.
Анализ опасностей при помощи дерева причин потенциального ЧП (АОДП)
Алгоритм этого анализа выполняется в следующем порядке:
- Выбор потенциального ЧП;
- Выявление всех факторов, ведущих к данному ЧП;
- Результат анализа – построение ориентированного графа.
Вершина графа занумерована потенциальным ЧП, поэтому граф является деревом. Дерево в данном случае имеет все те причины-события, которые могут привести к заданному ЧП. Возможным проведение этого анализа делает тщательное изучение рабочих функций всех компонентов технической системы. Кроме этого на работу системы большое влияние оказывает человеческий фактор, допустим, ошибка оператора. Исходя из этого все потенциальные инциденты – «отказы операторов» – вводить в содержание дерева причин. Отражаемые деревом события носят статический характер.
Рассмотрим ядерную энергетическую установку (ЯЭУ) в качестве примера.
Первый контур этой установки включает:
- Реактор;
- Парогенератор;
- Главный циркулирующий насос (ГЦН);
- Главные циркуляционные трубопроводы, заполненные водой.
Вода в процессе работы реактора получает высокую наведенную радиоактивность, а в парогенераторе происходит её охлаждение.
Отдав теплоту теплоносителю второго контура, она через ГЦН возвращается в реактор для охлаждения твэлов.
Разрушение и перегрев оболочек твэлов можно рассматривать как катастрофу, поэтому все ядерные энергетические установки имеют системы аварийного охлаждения активной зоны реактора (САОЗ).
Система аварийного охлаждения обеспечивает отвод теплоты из активной зоны. Отвод требуется, если произошла разгерметизация циркуляционного контура и потеря теплоносителя. В этом случае САОЗ включает насосы низкого (ННД) и высокого давления (НВД), гидроаккумулятор (ГА), где вода находится под давлением азота, а также баки запаса воды и раствора борной кислоты.
Если условно принять порядок работы САОЗ при большой разгерметизации циркуляционного контура, то сначала работает САОЗ высокого давления (ВД). Состоит она из НВД и необходимой арматуры.
Затем работает САОЗ низкого давления (НД) – ГА и ННД. При возникновении «малых» течей в ходе работы ЯЭУ, допускается временная работа без аварийной остановки. Происходит автоматическая компенсация теплоносителя или принимаются другие срочные меры к локализации течи и ликвидации в помещениях радиоактивной загрязненности.
Замечание 2
Качественный анализ опасностей дает возможность выявить источники повышенной опасности, определить опасности маловероятные и практически неосуществимые опасности.
Находи статьи и создавай свой список литературы по ГОСТу
Поиск по теме
На любом работающем предприятии ежедневно может случаться по несколько (а иногда и несколько десятков) событий, классифицируемых как отклонение. Каждое отклонение должно быть зарегистрировано, оценено, классифицировано. Любые существенные отклонения должны быть расследованы с целью определения причины и осуществления соответствующих корректирующих и предупреждающих действий (САРА).
С определением истинной причины могут возникать сложности.
Обратимся прямо к тексту Решения Совета Евразийской экономической комиссии N 77, глава 1, 1.4 xiv)
Во время расследования отклонений, предполагаемых дефектов продукции и других проблем должен применяться соответствующий уровень анализа основных причин данных несоответствий, который может быть определен с использованием принципов управления рисками для качества. В случаях, когда истинная основная причина (причины) несоответствия не может быть установлена, следует идентифицировать наиболее вероятную причину.
Здесь остановимся и вспомним, какие главные причины возникновения отклонения могут быть: оборудование, помещения, документация, окружающая среда, сырьё, персонал.
Возвращаемся к Правилам.
В случаях, когда в качестве причины подозревается или идентифицирована ошибка персонала, это должно быть доказано с особой тщательностью, чтобы гарантировать, что не были пропущены существующие процессные, процедурные или системные ошибки или проблемы.
Итак, Правила нам говорят, что нужно хорошо потрудиться, тщательно проверить все возможные варианты, чтобы утвердить в качестве корневой причины ошибку персонала.
Что зачастую можно наблюдать на предприятиях при просмотре реестра отклонений?
В качестве корневой причины – ошибка персонала, в качестве САРА – повторное (или специальное) обучение (причём часто это обучение заключается в самостоятельном прочтении процедур).
Почему же так происходит?
На первый взгляд, со стороны площадки, это кажется выгодным. Быстро, в установленные сроки, завершено расследование отклонения, разработанные САРА не затратны в плане энергии и ресурсов.
Но если посмотреть на периодические обзоры функционирования фармацевтической системы качества, а конкретно на тренды отклонений, и увидеть высокий процент отклонений с корневой причиной “ошибка персонала”, то стоит ожидать вопросов от аудиторов и высшего руководства (от последнего не обязательно, но крайне желательно). И, скорее всего, вопросы будут к эффективности расследования отклонений или к квалификации и системе обучения персонала.
Случай из практики.
На предприятии было около 40% отклонений с корневой причиной “ошибка персонала” за год. Был запрошен пример такого отклонения. Краткое описание отклонения – отсутствие подписей сотрудника, проводившего уборку, в листе регистрации уборки на складе.
Категория отклонения – несущественное.
САРА – повторное обучение по процедуре выполнения и регистрации выполнения уборки.
Проверка эффективности САРА – отсутствие подобных отклонений в течении месяца.
Далее, в ходе детального изучения документов по расследованию отклонения, ознакомления с другими документами фармацевтической системы качества, опроса работников, было обнаружено много интересного.
Тезисно из документов по расследованию отклонения:
- отклонение было выявлено в ходе самоинспекции подразделения склада;
- подписи отсутствовали в течение недели (почему это не замечал проверяющий (контролирующий) сотрудник, в ходе расследования не рассматривалось).
Тезисно из выясненного в ходе аудита:
- уборку осуществляют сотрудники аутсорсинговой компании;
- отсутствуют записи, подтверждающие обучение сотрудников аутсорсинговой компании внутренним процедурам;
- в договоре с аутсорсинговой компанией отсутствует информация о необходимости обучения сотрудников внутренним процедурам компании.
И вот уже из “ошибки персонала” вытекают куда более серьезные проблемы, связанные с организацией работы с аутсорсинговыми компаниями и контролем над их работой, а также факт неэффективного расследования отклонения, что, в свою очередь, ставит вопрос об эффективности фармацевтической системы качества.
Но, конечно же, ошибки персонала бывают. И, если при тщательном расследовании, с проверкой всех других аспектов, установлена данная причина, следует копнуть глубже, найти первопричину и, исходя из неё, разработать наиболее эффективный САРА план.
Подробно про ошибки персонала написано в работе Abha Maurya*.
Все ошибки персонала делят на непреднамеренные действия и преднамеренные действия.
Непреднамеренные действия, в свою очередь, делят на действия по плану и действия не по плану.
Ошибки при действиях по плану основаны на непонимании правил (недостаточное обучение, отсутствие подробных письменных инструкций) и/или на отсутствии навыков (отсутствие нужной квалификации, отсутствие достаточной глубины знания процесса, “не набита рука”).
Ошибки при действиях не по плану основаны в основном на лени, забывании, самоуверенности, рассеянности (“сто раз делал, можно не сверяться с инструкцией”, большой объем работы, нет времени проверить себя).
Преднамеренные действия подразумевают под собой в основном поведенческий фактор. Это может быть: неблагоприятная атмосфера в коллективе – не с кем проконсультироваться, уточнить дополнительные детали; неблагоприятное физическое или психологическое состояние – головная боль, побочные действия принимаемых лекарственных препаратов, кислородная недостаточность, высокий уровень стресса вне работы; недостаточная степень обучения и передачи знаний – у обучающего сотрудника нет времени, передаются очень краткие инструкции; боязнь руководства – отсутствие адекватного реагирования руководства на рабочие вопросы и на отклонения и др.
Данная категория, наверное, самая сложная для выявления. Хорошо, если будут разработаны очень подробные опросники, способные выявить физические и психологические проблемы сотрудника. И, конечно, не стоит пренебрегать устным опросом, который будет включать не только формальные и шаблонные вопросы.
И исходя из этого, мы понимаем, что “стандартной” САРА – повторное ознакомление с процедурой, при таких выявленных первопричинах не обойтись.
Необходимо разработать САРА с учетом этих первопричин. Действия могут включать в себя: повторное обучение квалифицированным сотрудником (а не самостоятельное прочтение процедуры); организацию дополнительного внешнего обучения; перераспределение нагрузки; налаживание рабочей коммуникации; разработку дополнительных документов; улучшения в организации рабочего места; внедрение дополнительных точек контроля и тд.
Отклонения случаются, не стоит их бояться. И всегда нужно помнить, что эффективное расследование, поиск первопричины и последующие предпринятые адекватные САРА спасут от повторяющихся отклонений, улучшат системы и процессы, что, в свою очередь, повысит гарантию качества и безопасности выпускаемой продукции.
*Abha Maurya “Human Errors”, 25.07.2022