Отношение врача к своим ошибкам

Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и профессиональные преступления. Рассмотрение профессиональных преступлений выходит за рамки данной публикации. Темой настоящей статьи являются в основном врачебные ошибки, и лишь отчасти будет затронуто понятие о несчастных случаях.

Несчастные случаи

Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям.

К несчастным случаям относят неожиданные смертельные исходы вследствие, например:

• индивидуальной непереносимости вводимого препарата;
• активизирования дремлющей инфекции;
• послеоперационных осложнений (воздушная эмболия, перитонит и кровотечение);
• асфиксии или остановки сердца во время наркоза;
• использования некачественного официнального продукта для медицинской технологии (официнальный лекарственный препарат [officinal formula] — лекарственный препарат, изготовленный в аптечной организации малыми партиями по стандартной прописи (например, согласно предписания Национальной Фармакопеи);
• проведения диагностических процедур: ангиографии, пиелографии, гастрофиброскопии, спинномозговой пункции, катетеризации сердца и др., сюда же относят
• рефлекторную остановку сердца во время эзофагоскопии.

Для доказательства несчастного случая необходимо исключить профессиональную неграмотность и небрежность врача, а также врачебную ошибку.

Особенно часто с несчастными случаями сталкиваются хирурги, когда в процессе оперативного вмешательства у больного выявляется какая-либо неожиданная патология. Иногда это происходит и в ходе самых обычных, рутинных операций.

Главный судебно-медицинский эксперт Москвы профессор В.  В. Жаров приводит пример несчастного случая при тонзилэктомии у 17-летней девушки. Были соблюдены все пункты инструкции, определена группа и время свертывания крови, подготовлены кровь и кровезаменители. При удалении второй миндалины неожиданно фонтаном ударила кровь, кровотечение остановить не удалось, больная погибла. Оказалось, что у нее была редчайшая патология — дуга сонной артерии проходила сквозь миндалину. «Совершенно секретно», 1999, № 7).

Понятие врачебной ошибки

Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку действий медицинских работников. Сложность усугубляется тем, что в законодательстве отсутствует термин «врачебная ошибка», поэтому юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по поводу него единой точки зрения.

В нашей стране многие придерживаются мнения известного патолога И. В. Давыдовского: главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности и профессиональной неграмотности.

Следовательно, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо чрезмерное волнение и растерянность врача, либо отсутствие соответствующих условий для оказания помощи (мало времени для обследования при несвоевременной госпитализации, нет необходимой аппаратуры и др.). Таким образом, отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестные действия врача, его стремление оказать помощь больному, хотя эти действия и являются ошибочными.

На основе понятия, введенного И. В. Давыдовским, дано определение данного термина в Большой Медицинской Энциклопедии (т. 4, стр. 422): «Под врачебной ошибкой понимаются ошибки врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка».

История вопроса

О возможном нанесении врачом вольного или невольного вреда больному говорилось с древнейших времен. Отношение к врачебным ошибкам исторически менялось от сокрытия до полной огласки.

Многие выдающиеся врачи придавали большое значение откровенному признанию своих ошибок. Гиппократ определил так нравственное поведение врача в подобных ситуациях:

Хороший врач тот, кто редко ошибается, но еще лучший — кто не скрывает своих ошибок. …Если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знаний.

Он считал, что при незначительной ошибке врач должен признать свой промах перед больным. Если же ошибка серьезная, угрожающая жизни, врач не должен признавать ее в присутствии больного, так как это может нарушить его покой. Но должен отметить ошибку в своих записях в назидание врачам следующих поколений.

                                               Гиппократ (V век до н. э.)                             Авл Корнелий Цельс (53 г. до н. э. — 7 г.)                     

Вслед за Гиппократом виднейший ученый I в. н. э. Цельс писал:

Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в содеянных ошибках.

Врачи средних веков чаще скрывали свои ошибки. Это было связано с укреплением корпоративных отношений и схоластическим подходом к методам познания и лечения болезней. Но во все времена оставались врачи, которые подобно французскому хирургу XVIII столетия Ж. Л. Пти могли сказать: 

Ошибки — это только ошибки, когда ты имеешь мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня побуждает тебя скрывать их.

В России пристальное внимание к ошибкам врача, их публичному признанию и анализу связано с именем Н. И. Пирогова.

Н. И. Пирогов считал, что каждый добросовестный человек должен уметь признать и обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей менее сведущих. В «Анналах хирургического отделения клиники императорского Дерпского университета» (1837, 1839), почти полностью посвященных разбору хирургических ошибок, Н. И. Пирогов писал:

                                         Николай Иванович Пирогов (1810–1881)                 Теодор Бильрот (1829–1894)

Современник Н. И. Пирогова, австрийский хирург Т. Бильрот был первопроходцем в разных областях хирургии, и многие операции он либо впервые рассмотрел в своих работах, либо впервые выполнил сам: обширные резекции языка при раке, удаление щитовидной железы и женских половых органов, операции на печени, крупных суставах, артериальных сосудах при аневризмах. Он по праву считается королем абдоминальной хирургии. Ему первому удалась резекция желудка по поводу рака, и классические способы резекции желудка носят сегодня имя Бильрота. И этот всеми уважаемый хирург отмечал:

Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки.

Случалось, что врачи считали себя полностью ответственными за смерть больного в результате врачебной ошибки. Известный московский хирург-уролог Ф. И. Синицын даже устраивал специальные «покаянные» субботы, где разбирал ошибки, случившиеся в его клинике.

В 1920–30-е гг. многие хирургические журналы как отечественные, так и зарубежные ввели разделы, освещающие ошибки в хирургии («Новый хирургический журнал», «Вестник хирургии им. И. И. Грекова» и др.).

В 1936 г. под редакцией Э. Р. Гессе, С. С. Гирголава и В. А. Шаака вышел первый том 4-томного руководства для врачей «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при лечении хирургических заболеваний». В нем приняли участие около 50 виднейших хирургов СССР.

Врачебные ошибки: актуальность проблемы

Врачебные ошибки неизбежны. Согласно статистике чаще всего врачебные ошибки совершают хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи и косметологи.

И. А. Кассирский, известный терапевт и гематолог, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки, писал об этом так:

Проблема врачебных ошибок глобальна. По данным Чарльза Скетчарда, вице-президента отдела здравоохранения по странам Европы, Ближнего Востока и Африки информационной корпорации Oracle, крупнейшего после Microsoft разработчика программного обеспечения, более 100 тысяч американцев ежегодно погибают вследствие медицинских ошибок, которые можно было бы предотвратить.

При этом в США размеры компенсаций, выплачиваемых по искам к медикам, подчас достигают сотен тысяч, а то и миллионов долларов. Их выплату, как правило, берут на себя страховые компании. Обычно американский врач тратит на страховые взносы до 10% своего годового заработка, а врачебная ошибка по решению суда «стоит» в среднем около 140 тысяч долларов.

В Нидерландах, по неофициальным данным, неправильные действия медиков приводят к смерти от 1,5 до 6 тысяч пациентов в год.

В Великобритании медицинские ошибки — третья по частоте причина смерти после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Во Франции расходы на устранение последствий неправильного применения медикаментов составляют более 5 млрд евро в год.

В России официальной общероссийской статистики врачебных ошибок не существует. При этом в российском медицинском сообществе распространена точка зрения, что каждый третий диагноз в нашей стране ставится неверно.

Управляющий Центра медицинского права А. В. Панов считает:

По данным Минздрава России смерть от врачебных ошибок в России наступает в 45–50 тыс. случаях ежегодно. Учитывая свойство властей, и не только российских, приукрашать статистику, можно смело вводить поправочный коэффициент. Речь идет как минимум о 100 000 человеческих жизнях в год.

Причины врачебных ошибок

Из существующих многочисленных классификаций врачебных ошибок наиболее удобной в практической работе нам кажется принадлежащая хирургам Н. И. Краковскому и Ю. Я. Грицману, позволяющая разграничивать ошибки по этапам хирургической работы: 1) диагностические; 2) тактические; 3) технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении документации; 6) ошибки в поведении медицинского персонала, (т. е. деонтологические).

Диагностические ошибки зависят: от невнимания к жалобам больного, не полностью собранного анамнеза (по некоторым данным, ошибки в сборе анамнеза занимают главное место в постановке ошибочного диагноза — до 25%); невнимательного или неполного осмотра пациента; недооценки или переоценки данных лабораторного и инструментального обследования; неиспользования консультаций различных специалистов; недооценки сопутствующих заболеваний и осложнений. Пациент, страдающий только одним заболеванем, встречается редко, особенно в настоящее время на фоне постарения населения и хронизации многих заболеваний.

Ошибки в диагностике могут быть связаны с атипичным течением заболевания. По данным профессора А. Н. Орлова (1997) у 12% больных с гнойным перитонитом наблюдались нормальные показатели «белой крови» и других тестов хирургической инфекции.

Неполнота обследования не всегда зависит от врача, т. к. в ряде медицинских учреждений отсутствует или неисправна необходимая аппаратура, инструментарий. Однако даже в лечебных учреждениях, оснащенных новейшим медицинским оборудованием, может возникнуть как будто парадоксальная ситуация: избыточность «медицинского вооружения» не улучшает результаты обследования и лечения, а иногда приносит прямой или косвенный вред. Иногда диагноз совершенно ясен без сложных исследований, они оттягивают начало лечения и мучительны для больных. Именно поэтому классические методы обследования по-прежнему имеют очень важное значение.

Больной 23-х лет при обследовании был поставлен диагноз гемосидерома среднего уха и назначены различные методы лучевого и лабораторного исследования. Она готовилась к радикальной операции на ухе. Однако больной ранее не было проведено банальной отомикроскопии. Во время данного исследования была обнаружена покрытая серными массами голубая бусинка, в 5-летнем возрасте застрявшая в наружном слуховом проходе на барабанной перепонке. Она-то и создала эффект «голубого уха». Бусинка была удалена, и операцию отменили.

При подозрении на злокачественную опухоль порой не совпадают результаты клинического обследования и заключения гистолога. Недооценка заключения гистолога о наличии опухоли может привести к промедлению с лечением и прогрессированию болезни, переоценка же опасна непоказанным оперативным вмешательством или облучением. Тот и другой случаи требуют дополнительного исследования и высококвалифицированной консультации.

Беременной больной был поставлен диагноз рака груди, подтвержденный гистологическим исследованием. Было предложено прерывание беременности, ампутация груди, химио- и лучевая терапия. Пациентка отказалась от ампутации груди и аборта. Исповедовалась, причащалась, молилась. Мультидисциплинарная бригада из 2 священников, онколога, гинеколога и участкового врача наблюдала пациентку до самых родов. Опухоль не прогрессировала. Беременность протекала благополучно. После родов сделана повторная биопсия опухоли. Атипичных клеток нет, признаки хронического гнойного мастита. Выполнена секторальная резекция груди в области гнойного очага. Женщине сохранена грудь, ребенку — жизнь. Удалось избежать трагедии, которая могла бы стать результатом скоропалительного решения онколога.

Многие диагностические ошибки возникают при обобщении результатов обследования больных. Неправильная оценка полученных клинических данных может быть вызвана неспособностью врача к концептуальному мышлению. Переоценка и неверная интерпретация ведущего симптома может привести к трагическим последствиям. Так, острые боли в животе при недиагносцированной абдоминальной форме инфаркта миокарда заставили хирурга пойти на оперативное вмешательство, во время которого больной погиб.

Причиной диагностических ошибок может быть также слишком узкая специализация врача, рассматривающего больного только с позиций своей специальности.

И. А. Кассирский описал случай, когда у мальчика, страдающего хроническим отитом, появились подъем температуры до 40°, головные боли, небольшие выделения из уха. Приглашенный врач-отоларинголог поставил диагноз «острый отит» и высказал подозрение на мастоидит и менингит. Повторные анализы крови показали лимфоцитоз и лейкопению. При детальном осмотре терапевтом у ребенка была обнаружена увеличенная болезненная селезенка, и при тщательном сборе анамнеза установлено, что летом, когда он жил на даче, там была вспышка малярии. При исследовании крови диагноз малярии был подтвержден, и соответствующее лечение привело к выздоровлению ребенка.

Тактические ошибки (ошибочное лечение). Следующая группа причин — ошибки в лечении больных. Они связаны в первую очередь с неправильной диагностикой, когда больному назначается лечение, не соответствующее его заболеванию.

К ошибкам в лечении относятся:

• неполноценное обследование больного как результат отсутствия необходимых специалистов, лекарственных препаратов, специальной лечебной аппаратуры;
• ошибочная диагностика вследствие неверного выбора методов исследования для установления диагноза;
• неправильная оценка результатов исследования, вследствие чего больному устанавливается диагноз и назначается лечение, не соответствующие его заболеванию;
• ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения;
• непонимание динамики болезненного процесса, что обусловливает длительное однотипное лечение без учета его эффективности;
• невнимание к индивидуальным особенностям больного, в частности, к переносимости им различных лекарственных препаратов;
• игнорирование совместимости лекарств, их побочных действий;
• полипрагмазия (назначение одновременно большого числа лекарственных препаратов);
• неправильное выполнение лечебных манипуляций;
• неоправданно выжидательная тактика хирурга, особенно при ургентной патологии, когда слишком позднее хирургическое вмешательство уже не спасает больного;
• пренебрежение исследованием общего состояния организма — отдельные хирурги при наличии показаний к оперативному вмешательству вообще не учитывают общего
• состояния пациента, и терапевта на консультацию зачастую приглашают уже после операции, когда больной, например, с сахарным диабетом, сердечной или легочной
• недостаточностью находится в тяжелейшем состоянии, несмотря на технически безупречно выполненную операцию и правильные действия анестезиологов и реаниматологов;
• избыточные, слишком решительные действия, особенно свойственные хирургам, за что они и получили название «хирургической агрессии», когда врач производит
• серьезное оперативное вмешательство при недостаточной его обоснованности и в отсутствие необходимых условий.

Больной была предложена сложная дорогостоящая ушная операция, вместо которой в амбулаторных условиях достаточно было проведение мирингопластики биопленкой, и положительный результат был бы достигнут в течение 10 дней.

По сообщению профессора А. В. Гуляева на заре развития сердечной хирургии в журнал «Грудная хирургия» поступали статьи об операциях на сердце, выполненных врачами районных больниц, без элементарных условий для хирургического вмешательства.

В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способов лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит больного, а не болезнь. Врач должен всегда помнить, что он лишь исполнитель воли Божией относительно пациента. Архиепископ Лука обычно перед операцией спрашивал больного, верует ли тот в Бога, так как не профессор возвратит ему здоровье и саму жизнь, а Бог его руками. Перед операцией он ставил йодом крест на теле больного. В операционной у владыки Луки стояла на тумбочке икона, а возле нее зажженная лампада.

В земской больнице операцию проводит хирург В.Ф. Войно-Ясенецкий (слева)

Организационные ошибки. На всех этапах обращения больного за медицинской помощью возможны организационные ошибки, к которым относятся некачественное проведение профилактических осмотров отдельных групп населения или отсутствие их; поздняя госпитализация; помещение больных в непрофильные лечебные учреждения; необоснованные переводы тяжелых больных с неясным диагнозом из одного стационара в другой; непроведение необходимых консультаций и консилиумов; дефекты в наблюдении за больными с хроническими заболеваниями.

При анализе летальных исходов, когда изучалась не только клиническая история болезни, но и амбулаторная карта, выяснялось, что некоторым больным с хроническими заболеваниями, находящимся под наблюдением врача поликлиники, ни разу за многие годы не проводились анализы крови и мочи. 

Ошибки ведения документации. Ошибки в диагностике и лечении могут быть связаны с небрежно и неполно оформленной медицинской документацией, затрудняющей связь между различными медучреждениями и врачами разных специальностей. Иногда неразборчивый почерк врача ведет к трагическим последствиям.

Малопонятный почерк врача привел 42-летнего пациента к смерти в результате того, что в аптеке неправильно поняли выписанный рецепт и выдали не то лекарство, которое вызвало инфаркт миокарда. («Медицинская газета» № 57 от 28.07.2000).

Ошибки заполнения медицинских карт и историй болезни:

• небрежно и неполно оформленная медицинская документация, ошибки в ней;
• отсутствие результатов обследований,
• отсутствие записей консультаций специалистов: не зафиксированы даты, часы и содержание консультаций;
• отсутствие записей о назначениях или их изменении, о лечебных процедурах и дозировках введенных или данных внутрь лекарственных средств;
• расхождения в записях в истории болезни и листе назначений для медсестры;
• отсутствие подписей пациентов под информированным согласием на обследование, лечение, операцию;
• запись диагноза в сокращенном виде: «язва голени», вместо «варикозная язва средней трети левой голени»;
• отсутствие сведений от лиц, доставивших больного в лечебное учреждение в тяжелом состоянии и др.

В настоящее время изучение всей медицинской документации больного затруднительно, так как он может обращаться в различные частные медицинские учреждения. В этой ситуации повышается ответственность врача за тщательный сбор анамнеза, установление доверительных отношений с пациентом.

Деонтологические ошибки, связанные с неисполнением врачами принципов деонтологии, могут возникнуть между врачом и пациентом в любой момент: при обследовании, лечении, и особенно при информировании больного о его состоянии. По сути дела и все вышеизложенные причины ошибок, так или иначе, связаны с нарушением принципов медицинской этики. По мнению А. Г. Чучалина, «больше половины врачебных ошибок в России совершаются по этическим причинам». Внимание или невнимание к жалобам больного — чисто этическая категория, но от него зависит полнота анамнеза, необходимого для диагностики. Формальное отношение к больному часто ведет к ошибкам, ухудшению его состояния. Все диагностические и лечебные вмешательства должны быть обоснованы не только клинически, но и деонтологически. Неумение вести беседу с больным может привести к ятрогениям психогенного или информационного характера, что будет изложено далее.

В деонтологии особенно важен характер хирурга. Самоуверенный врач не желает прислушиваться к советам своих коллег. Неуверенный в себе врач, наоборот, некритически воспринимает мнение окружающих, особенно авторитетных для него лиц, быстро меняет мнение о состоянии больного. Молодые хирурги чрезмерно доверяют мнению консультанта. Несомненно, его мнение надо учитывать, но консультант видит больного один раз, в то время как лечащий врач, наблюдая больного постоянно, может подойти к нему более индивидуально. Преклонение перед научно-техническими достижениями ведет к небрежному осмотру больного. От чрезмерного увлечения техникой в медицине предостерегали многие врачи. Так, И. А. Кассирский отмечал: «Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни».

Консервативность мышления, часто связанная с возрастом, иногда препятствует пополнению знаний и мешает врачу применять новые методы диагностики и лечения. При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки, в первую очередь, учитываются больными или их родственниками, порождая многочисленные жалобы и настойчивые требования о привлечении врача к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии, родственники умершего становились защитниками врача, поскольку они видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее.

Субъективный фактор

Анализируя причины врачебных ошибок, многие авторы, и прежде всего И. В. Давыдовский, применяют более простую классификацию, чем приведенная выше, и подразделяют их просто на объективные и субъективные.

При этом к объективным причинам относят позднюю госпитализацию больного; тяжесть состояния, не позволяющую провести необходимое обследование; редкие атипичные формы болезни; характерологические, возрастные, интеллектуальные особенности больного, которые, в частности, затрудняют сбор анамнеза; отсутствие возможности провести необходимые исследования и консультации. К субъективным — недостаточную квалификацию врача; незнание или нежелание выполнять принципы деонтологии, что ведет к формальному отношению к больному, его обследованию и лечению; переоценку или недооценка специальных исследований и др.

Роль субъективного фактора очень значительна. По данным Н. Э. Эльштейна на его долю приходится до 60–70% всех причин диагностических ошибок.

Значительная часть ошибок связана с обыкновенной усталостью медицинских работников, обусловленной неудовлетворительной зарплатой, перегруженностью, неукомплектованностью штатов, бумажной волокитой. Поэтому в ряде европейских стран предлагается жесткое ограничение врачебной нагрузки.

Казалось бы, чем моложе врач, тем чаще он ошибается, однако практика показывает, что как раз опытные врачи ошибаются очень часто. И. В. Давыдовский объяснял это так:

В одной из ведущих хирургических клиник Военно-медицинской академии, которой руководил Ю. Ю. Джанелидзе, проанализировали врачебные ошибки и выяснили, что почти половина из них совершена известными профессорами. О том же свидетельствуют и признания знаменитейших хирургов.

Н. М. Амосов, советский хирург-кардиолог, ученый-медик, литератор, автор новаторских методик в кардиологии и торакальной хирургии, академик АН УССР (1969), Герой Социалистического Труда вспоминал: «В тридцатые годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня ординаторы оперируют митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача.

…Идет прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи: «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире». 

Деструктивное отношение врача к своим ошибкам

Как же ведут себя врачи, оказавшись лицом к лицу с собственными ошибками? Модели поведения могут быть как конструктивными (правильными) так и деструктивными (неправильными) — греховными.

Деструктивное поведение включает в себя: отрицание либо оправдание ошибки; перекладывание ошибки на другое лицо и отсутствие покаяния. Такое поведение греховно.

«Есть хирурги, — писал Н. Н. Петров, — которым кажется, что они все знают; их ничем не удивишь; им все доступно и никогда они не ошибаются. Такая позиция свидетельствует о невысоком идейном уровне подобных лиц; она мешает их прогрессу и закрепляет за ними их ошибки ко вреду как их самих, так и для их пациентов и их учеников, получающих таким образом дурной пример».

Такие врачи с упорством, достойным лучшего применения, всячески стремятся доказать свою правоту, хотя ошибка их очевидна.

Оправдание и перекладывание ответственности за свои ошибки на других достаточно распространены среди хирургов. Они объясняют свершенную ошибку плохой организацией, отсутствием инструментария, обвиняют ассистента, операционную сестру и даже больного за то, что он не полностью сообщил свои жалобы, плохо выполнял рекомендации и др. Иногда это сопровождается неуместным остроумием: «После моих блестящих операций больные не имеют права плохо себя чувствовать».

Примером попытки врача переложить свою вину на других было поведение дежурного врача, который не сделал девочке срочно показанную операцию по поводу острого аппендицита. Пришедшие утром врачи отделения немедленно взяли больную в операционную, но у нее уже развился перитонит, и девочка погибла. Виновный в запоздалой операции дежурный врач при разборе дела упорно старался доказать, что смерть наступила по вине заведующего отделением, который якобы плохо произвел
аппендэктомию.

Некоторые врачи, упорно защищаясь, выдвигают неоспоримый, с их точки зрения, довод: «А вы никогда не ошибались?». Таким врачам следует помнить: чужие ошибки не оправдывают их собственные.

Такое поведение — это грех самоуверенности и гордости, когда наше рациональное знание и уверенность: «я все смогу сделать», — заслоняет Христа и память о том, что врачебный дар — это дар Божий, а жизнь и здоровье пациента всецело находятся в руках Божиих.

Другой вариант деструктивного подхода — впадение в глубокую депрессию.

Иногда нравственный конфликт в душе врача, совершившего тяжелую ошибку с роковыми для больного последствиями, делается тяжелой личной трагедией и даже в ряде случаев завершается самоубийством. Трагический пример — самоубийство талантливого профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии С. П. Коломнина, потрясшее общественность в 1886 году, после смерти больной от передозировки кокаина при проведении операции по поводу язвы прямой кишки.

Промысл Божий и врачебные грехи

Честно и смело говорил о своих ошибках основоположник отечественной нейрохирургии Н. Н. Бурденко:

С. С. Гирголав считал:

Если врач искренне переживает свою ошибку, старается анализировать ее причину, при возможности исправить или свести к минимуму последствия ошибки, то он заслуживает сочувствия и не обвиняется коллегами. Кроме того, это снимает напряженные отношения в
коллективе.

Но, имея дерзновение, врачи должны учиться сотрудничать с Богом. Творческий врач-новатор должен молиться и испрашивать благословения Божия через священнослужителя церкви или непосредственно у Бога, а затем, с рассуждением взвесив все за и против, приступать к разработанному лечению.

Врач должен научиться преодолевать трагические ошибки своей деятельности глубоким покаянием перед Богом и молитвой о пострадавшем больном. Врачу следует помнить, что он не Бог и поэтому не в состоянии распоряжаться жизнью и смертью пациентов, даже сделав все от него зависящее.

Правильный (конструктивный) подход должен содержать:

• признание ошибки, покаяние перед Богом и исповедь;
• исправление возможного;
• извинение перед пациентом;
• анализ ошибки и стремление не повторять ее в будущем.

Грех немощи. Мы часто забываем, что врачебные ошибки должны быть предметом покаяния.

Порой от усталости, или плохого настроения, или рассеянности, или невнимательности, или болезненности телесного естества нашего мы не замечаем симптомов болезни и ставим диагноз неправильно или поздно.

Грех немощи часто связан с перегруженностью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей, самоуверенностью, т. е. с различными проявлениями гордости. Мы не хотим себе сознаться, что эта ошибка в диагностике или проводимом вмешательстве связана с тем, что мы сегодня были не в форме или по каким-то причинам задуманное не получилось. А всего-то и надо сказать: «Да, я сегодня плохо оперировал, я сделал пациенту больно, я неудачно обследовал больного, прости меня, Господи».

Грех самонадеянности. Врач, целиком уповающий на собственные силы, наносит урон своей душе и подвергает дополнительному риску жизнь и здоровье пациентов.

Грех самонадеянности — это отсутствие сотрудничества с Богом. Грех за перегруженность и неудовлетворительный хронометраж лежит на руководителях здравоохранения; при перегруженности врач должен учиться уповать на помощь Божию и содействие Божие там, где он сам не успевает или физически истощен.

Грех некомпетентности мы видим в себе, когда из-за недостаточной подготовки приносим больным страдания, которых не было бы, если бы уровень профессионального мастерства был выше.

Преодоление его — в постоянной работе над собой, над своим профессиональным уровнем, своей ленью и нерадением к специальности. Врач обязан учиться всю свою жизнь. Все быстро меняется: препараты, оборудование, ситуации. Врач — это не станок, не механизм. Это человек, практически проживающий свою жизнь вместе с больными, учитывающий, анализирующий все факторы происходящего вокруг него и адаптирующий их к ситуации.

В последнее время мы чаще отмечаем незнание, неумение даже не у молодых, а у вполне зрелых врачей. Последние были не лучшим образом научены, а, самое главное, полностью пренебрегли самообучением и самовоспитанием.

С. Я. Долецкий — детский хирург, писатель, академик АМН СССР, придавал большое значение личности врача:

Грехи сребролюбия и человекоугодия мы видим, когда на первом месте стоит желание использовать больного человека для личной финансовой или человеческой выгоды, а не послужить болящему Христу. Они преодолеваются милосердием, бескорыстием и личной благотворительностью врача: материальной или профессиональной.

Грех неблагодарности: всегда ли мы благодарим Господа за то, что Он дал возможность послужить Ему, помогает нам в лечении больных?

«Все могу во укрепляющем меня Иисусе Христе», — вот правильное внутреннее устроение врача.

Профилактика врачебных ошибок

И. А. Кассирский предупреждал, что клинико-анатомические конференции не должны превращаться в судилище патанатома над клиницистами. Вместе с тем и клиницисты должны самокритично освещать клинику прижизненных данных больного.

«На этих конференциях должны неизменно царить рабочая атмосфера и постоянно доминировать дух взаимопонимания и взаимопомощи, научной добросовестности и бескомпромиссности в отношении установления истины».

Разбирая ошибку, совершенную хирургом ради получения объективной картины, целесообразно рассмотреть всю деятельность отделения в целом, т. к. ошибка хирурга во многом может зависеть от организации работы отделения и характера взаимоотношений сотрудников. Без этого условия пострадать может хирург, много лет честно работающий, спасший сотни больных.

Надежной профилактикой многих врачебных ошибок можно считать:

• стремление к компетентности;
• систематическое неформальное повышение своих знаний;
• неуклонное добросовестное исполнение профессиональных обязанностей;
• соблюдение принципов «не вреди» и «риск только в интересах больного»;
• приучение себя не стесняться прибегать к помощи опытных коллег и консультантов;
• неизменно критическое отношение ко всем своим действиям.

Полезна практика тех отделений, где проводятся систематические гласные обзоры совершенных ошибок в присутствии всех сотрудников, способствующие предупреждению новых ошибок. Большое значение имеют клинико-анатомические конференции и лечебно-контрольные комиссии.

Но все это не заменит хранения совести врача в отношении Бога, когда лишь на Него уповает он в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную. Что же такое хранение совести в отношении к Богу? Совестливый пред Богом врач:

• не приписывает себе дары Божии;
• постоянно памятует о Боге и ходит в присутствии Божием;
• осознает себя носимым и хранимым силою Божией;
• и себя, и все свое врачебное искусство посвящает на служение Богу и во славу имени Его;
• на Него уповает в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную.

Юридические последствия врачебных ошибок

Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской литературе и практике. В Российском Уголовном кодексе этот термин отсутствует и доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно.

Чаще всего уголовные дела против медиков возбуждаются по ст. 109 ч. 2. «причинение смерти по неосторожности», ст. 118 ч. 2. «причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» и ст. 293 — «халатность».

Еще одной проблемой являются судебно-медицинские экспертизы, основные источники доказательств в подобных делах. Нередко их выводы оказываются необъективными или эксперты отказываются устанавливать причинно-следственную связь между действиями медиков и смертью пациента.

В апреле 2013 г. Минздрав опубликовал проект закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Документ вызвал споры в медицинской среде: многие сочли, что понятие «врачебная ошибка» в законопроекте определено некорректно. Им названо «любое, повлекшее независимо от вины медицинской организации или ее работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента». Более уместным представляется рассматривать отдельно дефекты медицинской помощи и действия врача, повлекшие негативные последствия для здоровья пациентов, без наличия вины в действиях доктора.

Невыполнимым, по мнению многих, выглядит и намерение создавать комиссии из независимых экспертов, которые будут устанавливать врачебные ошибки, причем делать это на общественных началах. «О том, что в центре всего стоит пациент, говорится только в названии, но не в концепции этого закона», — считает Л. М. Рошаль.

Проект закона не защищает медицинские организации и врачей от исков пациентов. Поэтому у врача, находящегося в современном противоречивом законодательном поле, прежде всего, должна быть личная ответственность перед Богом за свою деятельность и здоровье пациентов.

Литература

1. Акопов В. И., Маслов Е. Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. 352 с.

2. Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. Минск, 1994. 106 с.

3. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. № 3. С. 3–10.

4. Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и раздумья. М., 1970. 271 с.

5. Пирогов Н. И. Собрание сочинений в 8 т. М., 1959. Т. 2. С. 13–14.

6. Ричард К. Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. М.: Практика, 1994. 203 с.

7. Рыков В. А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. М.: Юрист, 2005, № 1. С. 41–45

8. Эльштейн Н. В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. — М.: Медицина, 2005. № 8. С. 88–92.

ПРАВО НА ОШИБКУ:

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ ГЛАЗАМИ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ

А.К. Конаныхина, ПА. Комаров, А.В. Кочубей

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, г Москва

Статья посвящена проблеме врачебных ошибок и ответственности за них. Исследование проводилось путем опроса врачей и пациентов. 98% врачей сталкивались с врачебными ошибками. К наиболее частым их причинам относятся: недостаточные знания и опыт, невнимание к пациенту. Полученные результаты свидетельствуют о лояльном отношении пациентов к врачебным ошибкам. Более 30% пациентов полагают, что врача за ошибку не следует наказывать.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: врачебные ошибки, ответственность врача за ошибку, качество медицинской помощи.

A ROOM FOR MISTAKE:

VIEWS OF PATIENTS AND PHYSICIANS ON MEDICAL ERRORS

A.K. Konanykhina, G.A. Komarov, A.V. Kochoubey

Institute of Advanced Training of the Federal Medical and Biological Agency of Russia (FMBA), Moscow

The article is devoted to the problem of medical errors and responsibility for them. The study was conducted by interviewing physicians and patients. 98% of physicians have encountered medical errors in their practice. The most common causes of medical errors are: insufficient knowledge and experience, lack of attention to a patient. The results indicate a loyal attitude of patients towards medical errors. More than 30% of patients believe that a physician should not be punished for an error.

KEYWORDS: medical errors, responsibility of physician for medical error, quality of medical care.

Врачебные ошибки в последнее время стали его оценка и экспертиза стали краеугольными

остро обсуждаемой темой не только в средствах массовой информации, но также в профессиональной и научной среде медицинских работников, сотрудников правоохранительных органов и юристов. Резонанс в данном вопросе в первую очередь связан с двукратным увеличением за последний год жалоб пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи, направленных в Следственный комитет Российской Федерации. По данным Следственного комитета, в 2017 г. возбуждено 1791 уголовное дело, из которых 175 — направлено в суд в отношении 199 медицинских работников [1]. В результате СК РФ выступил с инициативой внесения поправок в Уголовный кодекс в виде добавления статей за «ненадлежащее оказание медицинской помощи» и «сокрытие нарушения оказания медицинской помощи». В настоящий момент эта инициатива обсуждается на заседаниях межведомственной рабочей группы [2].

Необходимо отметить, что в федеральных законах и ведомственных нормативных правовых актах, касающихся здравоохранения, отсутствует понятие «ненадлежащее оказание медицинской помощи», вместо которого встречается «оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» [3]. Качество медицинской помощи,

камнями построения всех видов ведомственных проверок [4-6], которые проводятся чаще всего ретроспективно на основании изучения сведений в медицинских документах, что, по мнению ряда авторов, недостаточно для объективного анализа [7].

Несмотря на большое число публикаций, касающихся изучения качества медицинской помощи и междисциплинарного рассмотрения вопроса врачебных ошибок [8-11], в литературе не встречаются данные научных исследований, посвященных изучению мнения врачей и пациентов о врачебных ошибках и ответственности за них, что послужило целью настоящей работы.

МЕТОДОЛОГИЯ

Исследование проводилось на базе амбулаторных медицинских организаций г. Москвы методом анонимного опроса в двух сопоставимых по численности группах: врачей и пациентов.

В анкетировании приняли участие 250 врачей, средний медицинский стаж работы которых составил 21,7±4,3 года. Среди опрошенных врачей лица женского и мужского пола составили 71,6 и 28,4% соответственно. 64% врачей имели сертификат по одной медицинской специальности, 32% — по двум и 4% — по трем и более врачебным специальностям.

Средний возраст 250 опрошенных пациентов составил 53,7±6,2 года, из них 79,2% были женщины и 20,8% — мужчины.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением Microsoft Excel 2010 «Пакет анализа».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ В соответствии с предположением, что врачи и пациенты имеют различные представления о врачебных ошибках и отстаивают полярно противоположные личные интересы, немногочисленные вопросы анкет были абсолютно идентичными как для врачей, так и для пациентов, за исключением паспортной части. Для исключения какого-либо влияния на пациентов при проведении опроса пациенты заполняли анкету после посещения врача в амбулаторных условиях. Однако результаты проведенного исследования превзошли наши ожидания.

Так, на вопрос: «Приходилось ли Вам сталкиваться с врачебными ошибками и как часто?» ответы врачей распределились следующим образом: 1,73% респондентов указали, что никогда не сталкивались с врачебными ошибками, 93,10% -иногда, 5,17% — часто, при этом вариант «очень часто» не был отмечен врачами ни разу. Несколько по-иному выглядит распределение вариантов ответов в группе пациентов. Никогда не сталкива-

лись с врачебными ошибками 40,75% опрошенных, иногда -53,70%, часто — 3,70% и очень часто — 1,85%. Полученная разница в ответах врачей и пациентов логически объяснима. Врачи, владеющие медицинскими знаниями, в отличие от пациентов, более компетентно оценивают собственные действия и действия коллег в отношении допускаемых профессиональных ошибок. Вероятно, ответы врачей можно расценивать как более объективное представление о частоте врачебных ошибок.

Непредсказуемо было мнение о праве врача на ошибку, особенно в группе пациентов. Всего лишь треть опрошенных как среди пациентов (31,48%), так и среди врачей (27,59%) указали, что врач ни при каких обстоятельствах не имеет права на ошибку. Большинство респондентов допускают в особых (экстремальных) условиях (33,33% пациентов и 29,31% врачей) и при «сложных» заболеваниях (46,30% пациентов и 50,00% врачей) право врача на ошибку.

Врачи к наиболее весомым факторам, лежащим в основе профессиональных ошибок, относят:

— недостаточный опыт (94,80%);

— недостаточные знания (81,20%);

— невнимание к пациенту (62,00%);

— недостаточную оснащенность (60,40%) (таблица).

Мнение пациентов и врачей о природе врачебных ошибок

Факторы

Пациенты

Абс. ч.

%

Врачи

Абс. ч.

%

Недостаточные знания

Недостаточный опыт

Невнимание к пациенту

129 51,6

162 64,8

125 50,0

203 81,2

237 94,8

155 62,0

Низкая оплата труда 78 31,2 39 15,6

Недостаточная 115 46 151 60,4

оснащенность

Плохая организация „„„ „„„ „„

, н 102 40,8 92 36,8

работы учреждения

Мнение пациентов о факторах, порождающих врачебные ошибки, совпадает с мнением врачей, если причины выстраивать по порядку от наиболее к наименее значимой. Но особое внимание обращает на себя тот факт, что доля пациентов, увидевших причину врачебных ошибок в недостаточном опыте и знаниях, на 30% меньше, чем среди врачей. На 12% меньше, чем врачи, пациенты говорят о невнимании к себе, а низкую оплату труда в два раза чаще, чем врачи, пациенты видят в природе врачебных ошибок. При анализе ответов на данный вопрос складывается впечатление о попытках пациентов оправдать действия (бездействие) врачей наиболее объективными в глазах пациентов факторами.

Наконец,ответы,полученные на вопрос о необходимости наказания врача за ошибку, совершенно переломили привычные представления об отношении пациентов к врачам и их профессиональным ошибкам. Удивительным и весьма неожиданным оказалось то, что пациенты более лояльны к врачебным ошибкам в частности и гуманны к врачам в целом, чем сами врачи по отношению к себе: 31,48% респондентов в группе пациентов полагают, что профессиональные ошибки врачей должны остаться без наказания, т.е. на совести врача, в то время как аналогичного мнения придерживаются лишь 13,79% опрошенных врачей.

На необходимость административного наказания (в виде выговоров, штрафов и т.п.) врача за ошибку указывают 60,34% врачей и 29,63% пациентов. Приблизительно равная доля врачей

и пациентов (46,55 и 44,44% соответственно) полагают, что при наличии тяжелых последствий профессиональной ошибки врача нужно судить. 7,41% пациентов и 1,72% врачей считают, что во всех случаях профессиональной ошибки врач должен нести уголовное наказание.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопреки сложившимся общественным представлениям, пациенты по большей части не рассматривают медицинского работника как «злодея и губителя», часто оправдывают возникновение врачебных ошибок и считают, что ошибки врача должны оставаться на его совести, а врач не должен подвергаться наказанию. Вероятно, пациенты не верят в преднамеренность врачебных злодеяний.

Показательно, что врачи высказывают более жесткое отношение к врачебным ошибкам и ответственности за них. По нашему мнению, это свидетельствует о высокой профессиональной ответственности современных отечественных врачей.

Такое отношение пациентов к врачам и объективное признание профессиональных ошибок врачами свидетельствуют о взаимопонимании, конструктивном и доверительном контакте между врачом и пациентом. И какие бы новые статьи Уголовного кодекса в отношении медицинских работников ни появлялись, нерушима незримая связь между врачом и пациентом, основанная на желании одной стороны сохранить здоровье и намерении другой стороны всеми силами этому способствовать.

ЛИТЕРАТУРА

1. Багмет А.М. Без осложнений медицины не бывает?! // Актуальные проблемы медицины и биологии. 2018. № 2. С. 6-10.

2. СК РФ подготовил в Уголовный кодекс две новые статьи о врачебных ошибках. Доступ: https://tass.ru/ obschestvo/5371525 (дата обращения: 28.08.2018).

3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Доступ: http://www.pravo.gov.ru (дата обращения: 28.08.2018).

4. Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» // Российская газета. 2012. 16 нояб.

5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» // Российская газета. 2013. 26 июня.

6. Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» // Российская газета. 2011. 2 февр.

7. Кочубей А.В., Филюк С.А. Анализ информативности историй болезни стоматологических ортопедических пациентов с позиций международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) // Кубанский научный медицинский вестник. 2012. № 3 (132). C. 88-91.

8. Стяжкина С.Н., Шанина И.С., Мерзлякова Д.А. Врачебные ошибки в медицинской практике // Синергия наук. 2018. № 23. С. 967-972.

9. Рождественская Т.А., Лысенко О.В., Прусакова О.И. Проблема врачебных ошибок в медицинской деонтологии // Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения. 2016. Т. 11. № 2. С. 490-491.

10. Галюкова М.И. Врачебная ошибка в уголовном праве Российской Федерации: виды и подходы к определению // Наука и образование: сохраняя прошлое, создаем будущее: Сборник статей XI международной научно-практической конференции. М., 2017. С. 105-107.

11. Лесниченко А.М. Врачебная ошибка // Вопросы науки и образования. 2018. № 13 (25). С. 66-78.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Конаныхина Анастасия Константиновна, к.м.н., доцент, заведующая кафедрой инновационного медицинского менеджмента ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, г. Москва, e-mail: horizontanet@medprofedu.ru, тел.: +7 (916) 526 14 73;

Комаров Георгий Алексеевич, д.м.н., профессор кафедры инновационного медицинского менеджмента ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, г. Москва, e-mail: komarovga@yandex.ru;

Кочубей Аделина Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой экономики и маркетинга ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, г. Москва, e-mail: dom@medprofedu.ru.

ИНФОРМАЦИЯ —

Итоги работы III Всероссийской научно-практической конференции «Информационные технологии в практическом здравоохранении»

В Ростове-на-Дону завершила работу III Всероссийская научно-практическая конференция «Информационные технологии в практическом здравоохранении».

В работе конференции приняли участие около 200 специалистов из Казахстана и Российской Федерации.

Ежегодно растет интерес к проводимому мероприятию, а также увеличивается география участников проекта. Сегодня это Московская и Ленинградская области, Краснодарский край, Республика Дагестан, Курская, Свердловская, Саратовская, Ульяновская, Астраханская, Челябинская, Омская, Нижегородская и Томская области.

На площадке конференции обсуждались самые актуальные вопросы практического применения информационных технологий в медицине.

Информационная безопасность и новые возможности IT, цифровая поликлиника и цифровая больница в современных реалиях — вот далеко не полный перечень тем, которые изучены в рамках мероприятия.

С учетом задач, которые стоят перед ЮОМЦ (предоставление качественной медицинской помощи пациентам, совершенствование бизнес-процессов внутри лечебного учреждения), а также благодаря эффективному взаимодействию с Министерством здравоохранения Ростовской области и другими компетентными организациями регулярно осуществляются разработка и тестирование новых информационных продуктов на площадке Центра.

Запущена телемедицинская система дистанционного съема и описания электроэнцефалографических исследований. Еще одно направление — это передача изображений для удаленной оценки и формирования заключений. С внедрением рентгенологического модуля, интегрированного с медицинской информационной системой, запущен в эксплуатацию мультимедийный документооборот. Реализована возможность сохранять и привязывать к электронной медицинской карте изображения, полученные с диагностических приборов (эндоскопических, дерматоскопических, цифровых окуляров микроскопов).

ЮОМЦ стал первым медицинским учреждением на юге России, которое перешло на электронно-цифровой вариант ведения амбулаторных карт в консультативно-диагностической поликлинике Ростовской клинической больницы ЮОМЦ ФМБА России.

Компания “Медицинские информационные решения” провела исследование с помощью мобильного приложения “Справочник врача”, чтобы выяснить отношение врачей к своим ошибкам.

По мнению 5 243 врачей самыми распространенными причинами врачебных ошибок оказались: кадровый дефицит и перегрузки (78%), нетипичное течение заболевания/отсутствие характерных симптомов (73%), отсутствие необходимого оборудования (68%). Также врачи рассказали, что ошибки случались из-за ненадлежащего исполнения обязанностей медсестрами (14%), ошибочного мнения другого врача (16%). “Незолотую середину” в списке занимают противоречия в клинических протоколах и рекомендациях (48%), а также нехватка квалификации (50%).

По словам врача-транcфузиолога Игоря Семёнова, именно отсутствие юридического определения врачебной ошибки  даёт представленный в опросе разброс мнений:

“Странно было увидеть, что почти половина врачей считает ненужным наличие такого определения. Термин “врачебная ошибка” довольно широко используется как в СМИ, так и в бытовом общении. Но что самое главное, этот термин используют и юристы, несмотря на то, что именно из-за отсутствия юридического определения этот термин на сегодня является не юридическим, а скорее “беллетристическим”, разговорным штампом, в который можно вкладывать абсолютно любой смысл.

Тем временем проклятия в адрес медиков не умолкают – в соцсетях звучат призывы к ужесточению наказания, а то и вовсе к внесудебной расправе. Если ошибся сантехник или автомеханик, то это это одно, а если врач – совсем другое. Но мера ответственности не меняет свойств человека. А ошибаться – это свойство любого человека.

Ни должность, ни образование не могут изменить суть человека, его генетику, если угодно. Поэтому ошибаются все. Да, придумывают “чек-листы”, двойные и тройные повторы, проверки и всё равно ошибки случаются. И тем более, в такой не очень конкретной и слабопросчитываемой области, как медицина. Отказать в “праве на ошибку” – это равносильно отказать в праве быть человеком.

Надо ли наказывать за ошибки?

Как сообщать о медицинских ошибках: план коммуникации для врачей

(перевод с английского: Petronio S, Torke A, Bosslet G, Isenberg S, Wocial L, Helft PR. Disclosing Medical Mistakes: A Communication Management Plan for Physicians.Perm J. 2013 Spring;17(2):73-9. doi: 10.7812/TPP/12-106. PMID: 23704848 PMCID: PMC3662285 DOI: 10.7812/TPP/12-106)

Резюме

Введение

Раскрытие медицинских ошибок этически и юридически обосновано. Понимание этого растет сейчас все больше. Однако осведомление пациента о медицинских ошибках осложняется стереотипами: например, это приведет к судебным разбирательствам, либо осложнится собственными эмоциональными реакциями врачей. Осведомление о медицинских ошибках может быть концептуализировано как дилемма о конфиденциальности информации: у медиков могут быть причины и для сокрытия, и для раскрытия информации пациенту и членам его семьи. Эта дилемма может создавать барьеры для эффективного раскрытия информации об ошибках и их последствиях. Несмотря на то, что существует ряд мер, направленных на решение проблем конфиденциальности, с которыми сталкиваются врачи, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что доктора не стремятся применять в своей практике стратегию раскрытия медицинских ошибок.

Методы

В этой статье предлагается теоретически обоснованный, удобный к применению двухступенчатый план, который врачи могут использовать в качестве первичного руководства при общении с пациентом на тему медицинских ошибок. В основе плана лежит коммуникационная теория управления конфиденциальностью.

Результаты

Шаги:

1) подготовка врача (обсуждение эмоций врача и поиск информации об ошибках)

2) использование стратегии раскрытия медицинской ошибки, которая защищает отношения доктора и пациента. В стратегию входят осведомление в оптимальные сроки, контекст сообщения ошибки, содержание сообщения об ошибке, последовательность и извинение.

Вывод

План осведомления о медицинских ошибках может помочь врачам подготовиться к разговору с пациентом на ранних этапах. Следующий шаг — проверка выполнения предложенных подходов.

Введение

«Миссис Г., женщина 54 лет, госпитализирована в больницу из-за тромбоза бедренного шунта. Семейный врач — доктор А — получил телефонный звонок о госпитализации миссис Г. Он просмотрел электронную медицинскую карту, поскольку обсуждал миссис Г. с врачом госпиталя. Он заметил лабораторное значение МНО – 1.3 неделю назад, и в ответ на это значение дозировку варфарина не скорректировали. Доктор А предположил, что корректировка дозы варфарина могла бы предотвратить госпитализацию миссис Г.»

В последние годы большое внимание уделялось сообщению медицинских ошибок [1]. Сейчас есть консенсус в отношении этой проблемы. Это выгодно пациентам, врачам и организатором здравоохранения. Дело в том, что этот подход снижает количество судебных исков и повышает степень удовлетворенности пациента [2]. Несмотря на то, что для облегчения раскрытия медицинских ошибок было исследовано немало способов, доказано, что врачи медленно внедряют эти меры в свою клиническую практику [3,4].

Таким образом, одной из проблем стала необходимость в альтернативной теоретически обоснованной модели, которая предоставит инструмент для первичного диалога с пациентом о медицинской ошибке. Эта модель может сопровождаться дополнительными деталями. Более направленный набор стратегий может стать стимулом для врачей раскрывать информацию о медицинских ошибках как можно раньше, и делать это эффективно. Цель этой статьи — раскрыть рациональный двухэтапный шаблон для врачей на основе коммуникационного управления конфиденциальностью, которым следует пользоваться при раскрытии медицинских ошибок пациентам и членам их семей[5].

Раскрытие медицинских ошибок — это сложная задача. Дело, во-первых, в длительной истории сдержанного отношения к раскрытию такой информации. Во-вторых, ситуацию осложняет сильная эмоциональная реакция доктора на медицинские ошибки. Эти два обстоятельства находятся в противоречии с неприкосновенным этическим обязательством быть честными с пациентами [6]. С одной стороны, противоречие часто существует среди медиков. Оно приводит к подавлению раскрытия информации. С другой стороны, с этической точки зрения общество ожидает, что о медицинских ошибках будут сообщать пациентам и членам их семей [7]. Эти противоречивые ожидания могут привести к дилемме конфиденциальности для врачей, которые должны решить, как и когда раскрывать медицинские ошибки [8,9].

Тревога о раскрытии ошибок может быть усилена разными страхами:
— что информацию предадут огласке;
— что пациент может в ответ на это запросить возмещение ущерба;
— что это приведет к юридическим последствиям [10-12].

Этические сложности подчеркивают необходимость для врачей изучить продуктивные и этически обоснованные способы раскрытия медицинских ошибок [13]. В настоящее время данные свидетельствуют о том, что врачи не обладают достаточной способностью эффективно раскрывать такую информацию. У них есть и некоторая степень защитной реакции. Она, в свою очередь, мешает компетентному раскрытию информации о медицинских ошибках [9-16].

Концептуализация медицинских ошибок как дилеммы конфиденциальности — структурная основа для различных моделей осведомления о медицинских ошибках. Она помогает врачам раскрывать эти данные пациентам и членам их семей [8,9]. Мы понимаем, что многие другие члены медицинской команды, вероятно, вовлечены в ситуации с медицинскими ошибками. Это происходит, в частности, из-за того, что медицинские ошибки появляются, как правило, после серии действий [13]. Мы также осознаем, что предложенный нами план обязательно должен применяться с учетом контекста, медицинского аспекта и тяжести медицинской ошибки.

Мы разработали нашу модель для раскрытия медицинских ошибок на основе предшествующей литературы и многократного применения научно-обоснованной теории коммуникативного управления конфиденциальностью [5,9,17,18]. Применение этой теории оказалось полезным по нескольким причинам:

— для понимания раскрытия медицинских ошибок;
— для выбора защиты при обстоятельствах, окружающих медицинские ошибки;
— во время разговора с пациентом о тревожных новостях [9,17,19].

Исследования с использованием коммуникативного управления конфиденциальностью говорят нам о нескольких фактах. Так, обе стороны считают, что они владеют конфиденциальной информацией и контролируют доступ к ней, а также имеют право на информацию о том, что происходит с ней после получения доступа [9,20].

Управление конфиденциальной информацией осуществляется через критерии принятия решения по следующим вопросам:
— как (раскрытие сообщения),
— когда,
— кому необходимо предоставлять доступ к частной информации (и нужно ли это делать).

Коммуникационный менеджмент конфиденциальной информации показывает, что люди предоставляют совместное владение частной информацией, если доверяют другим и имеют определенные ожидания от обращения с этими данными [5]. Размышления об условиях совместного владения конфиденциальной информацией, в соответствии с теорией коммуникационного менеджмента, помогают определить, почему пациенты и медики могут испытывать конкурирующее чувство собственности над данными о медицинской ошибке. Это, в свою очередь, в дальнейшем приводит к внутреннему конфликту доктора: раскрывать ли данные пациенту, или скрыть их (Таблица 1) [20-21].

Участие врачей в медицинских ошибках очень личное. Оно часто наполнено чувством вины и самообвинения [9,14,16]. Эти чувства приводят не только к чувству ответственности, но и желанию защитить информацию о медицинской ошибке через контроль доступа к ней [22]. Соответственно раскрытие ошибки означает, что медику нужно снять контроль над информацией и определить подходящий и эффективный способ раскрытия информации о медицинской ошибке.

Пациенты, однако, также заявляют право на информацию о медицинской ошибке.Ведь ошибка — потенциальная или фактическая —оказывает им вред. Дело в том, что это связано с их собственным опытом взаимодействия с системой здравоохранения [22,23]. Исследования предполагают, что план управления раскрытием информации поможет, если существует напряженность в отношении собственности и контроля над информацией [17,18].

Таблица 1. Принципы коммуникативного управления конфиденциальностью (теоретические перспективы) — раскрытие информации о медицинских ошибках

Petronio S. Boundaries of privacy: dialectics of disclosure. New York, NY: SUNY Press; 2002 Oct 1

В большинстве случаев именно врач сталкивается с ответственностью за раскрытие информации пациентам и членам их семьи [9]. Обсуждение выше предлагает модернизированный алгоритм, который может помочь доктору рассказать пациентам о медицинских ошибках. Он предполагает разговор об этом в доступной и сострадательной форме. Это, возможно, облегчит врачам процесс осведомления пациентов о медицинской ошибке и сделает диалог эффективнее. В свою очередь, теория, на которой базируется алгоритм, фокусируется на критических проблемах раскрытия медицинских ошибок, таких как:

— преодоление эмоций,
— поиск информации,
— сроки сообщения,
— эффективность,
— совместное владение конфиденциальной информацией,
— контекст,
— последовательность сообщения информации о медицинских ошибках

Таким образом, коммуникационная теория управления конфиденциальностью общения — ступень успешного диалога о медицинских ошибках. Цель этой статьи — предложить врачам гнеобходимый план.

Двухэтапный план раскрытия медицинских ошибок

План управления раскрытием медицинских ошибок нужен, чтобы удовлетворить первоначальные потребности врачей, столкнувшихся с раскрытием медицинских ошибок перед пациентами. Он состоит из двух этапов (Таблица 2) — подготовки доктора и стратегии диалога о медицинских ошибках.

На первом этапе особое значение уделяется частым вопросам, которые врачи могут услышать непосредственно перед разговором с пациентом. Надо уделить им внимание так, чтобы потребности медика и пациента были удовлетворены. Этот шаг помогает врачам интеллектуально и эмоционально справиться с тем, что ошибка произошла «под их наблюдением» [10]. Во втором этапе формулируется и соблюдается метод сообщения информации о медицинских ошибках. Это нужно, чтобы сохранить доверие между обеими сторонами.

Зачем нужны два этапа

Правом на владение информацией о медицинской ошибке обладают в равной степени и врач, и пациент. Без адекватной подготовки врача на первом этапе могут возникнуть сложности с раскрытием информации на втором этапе.

Если доктор сам не принял ситуацию и осведомил пациента о случившемся без подготовки, это может причинить больше вреда, чем пользы. Скорее всего, это приведет к тому, что врач будет просить прощения у пациента, вместо того чтобы помочь ему разобраться, почему ошибка произошла [20].

Более того, медики, пытаясь избавиться от бремени информации о медицинской ошибке, склонны говорить быстро и уходить до того как пациент начнет задавать вопросы [19]. Если врачи в достаточной степени готовятся к разговору, то они с большей вероятностью сместят акцент в сторону потребностей пациента, а не своих. Это обеспечит более эффективное и сострадательное сообщение о медицинских ошибках.

Шаг 1: подготовка врача к раскрытию информации о медицинской ошибке

На первом этапе существуют две задачи, которые помогут более эффективно поговорить с пациентом о случившемся: 1) врач обсуждает и принимает собственные эмоции 2) ищет необходимую информацию.

Признание и обсуждение эмоций

Для этой задачи нужно рассмотреть два вопроса. Во-первых, полезно признать, что существуют потенциальные эмоциональные барьеры, которые доктора должны принять во внимание. Это нужно, чтобы подготовиться к разговору с пациентом о случившемся. Во-вторых, чтобы преодолеть эти эмоциональные барьеры, их необходимо обсудить.

Часто врачам сложно рассмотреть и удовлетворить личные потребности при подготовке к диалогу с больным о медицинских ошибках. Кроме того, нередко бывает противоречие между неприкосновенным обязательством врача сообщать правду и собственной потребностью контролировать раскрытие информации о медицинской ошибке [16]. Эмоции часто окружают медицинские ошибки, и они могут стать препятствием для эффективного разговора.

Потенциальные эмоциональные барьеры

Cristensen et al. [11] обнаружил, что опасения, сопровождающие медицинские ошибки, связаны с заботой врачей о благополучии пациентов, возможностью судебных разбирательств, а также признанием коллегами их некомпетентности. В основном, врачи могут столкнуться с четырьмя основными эмоциональными и когнитивными барьерами, препятствующим эффективному раскрытию медицинских ошибок:
1) стыд
2) неопределенность
3) тревога
4) угроза юридической ответственности.

Каждый из этих барьеров может быть ожидаемым, воспринимаемым и реальным. Тем не менее контроль над ними может облегчить потенциальное негативное влияние на как на эмоциональную реакцию врача, так и процесс раскрытия информации.

Какова главная причина, по которой врачи не готовы говорить о медицинских ошибках с пациентами? В первую очередь, такой опыт отрицательно влияет на их самооценку. Кроме того, доктора боятся смущения [9]. Чувство стыда может помешать формулировать фразы, которые раскрывают информацию о медицинских ошибках. Формулировки, в свою очередь, помогают пациентам понять обстоятельства, связанные с медицинской ошибкой [11,16].

Неопределенность насчет причины ошибки, которую чувствует врач, а также тревога за последствия также приводят к трудностям в общении с пациентом [24]. Медицина , основанный на доказательствах сложная система, а это значит, что любая ошибка важна для всех участников системы [1,13,25]. Трудности к уже достаточно непростой ситуации добавляют два фактора:

1) неоднозначность, окружающая понятие ошибки;
2) неопределенность насчет того, когда стоит раскрывать информацию пациентам и членам их семей.

Когда возникает ошибка, над врачом после раскрытия медицинской информации пациенту нависает угроза юридической ответственности [12]. Страх злоупотребить служебным положением часто оказывает давление на медиков, чтобы скрывать информацию о медицинской ошибке. Однако почти все данные свидетельствуют о том, что эффективное раскрытие информации о медицинской ошибке пациентам обеспечивает наиболее надежную юридическую защиту [2,25]. Несмотря на это, согласно некоторым исследованиям, врачи, работающие в сфере здравоохранения, продолжают бояться, что их извинения могут привести к юридической ответственности и последующему ущербу их репутации [23]. Возможности для изучения эффективных методов раскрытия информации о медицинских ошибках пациентам способны привести к большему доверию к врачам [22,26].

Таблица 2. Компоненты плана управления раскрытия ошибки

Обсуждение для преодоления эмоциональных барьеров

Pennebaker [27] утверждает, что «перевод переживаний в слова заставляет некоторую их часть изжить себя». Разговор об эмоциях имеет терапевтический эффект и может облегчить чувство вины, стыда или внутреннего смятения [27]. Например, врач замечает, что «он должен смириться и жить с чувством вины, и было приятно слышать, когда другие врачи чувствовали то же самое, что и я не одинок» [28].

Следовательно, медику важно преодолеть негативное отношение к разговорам с коллегами о личных чувствах, сопровождающих медицинские ошибки, поскольку уже определено, что эти стрессовые ситуации могут создать эмоциональные барьеры. Диалог с другими медиками может помочь как в работе с этими эмоциями, так и с пониманием смысла происшедшего инцидента, который привел к ошибке. Это нужно сделать перед раскрытием информации пациенту. Этот тип разговора преодолевает препятствия, возникающие в результате неопределенности относительно причины возникновения медицинской ошибки. Разговор также преодолевает любую начальную тенденцию сокрытия и информации и желание ее контролировать, когда событие происходит «на глазах» у врача [29]. Трудно достижимая, но стимулирующая атмосфера открытости среди всех медицинских работников, делает проще для всех совместное владение проблемами, приводящим к медицинским ошибкам, тем самым сдерживая тенденцию отступления от проблемы. Атмосфера открытости также создает условия для обсуждения эмоций врачеймедиков.

В решении проблемы поиска лабораторных результатов доктор А смог рассмотреть этот клинический случай со своими партнерами на совещании. Он выразил свое разочарование и чувство вины за болезнь, которая возникла у миссис Г. Это возможность дала доктору А необходимую поддержку коллег, которые приняли его чувства.

Поиск информации

Медицинские ошибки как правило не являются изолированными инцидентами. Чаще они оказываются кульминацией «цепи событий и большого разнообразия сопутствующих факторов, ведущих к событию» [30]. На ранних этапах после ошибки доктора не способны сделать глубокий анализ основных причин. Однако, несмотря на это, необходимо осмыслить основные причины, которые привели к ошибке. Лучше это сделать как можно быстрее, чтобы об ошибке можно было сообщить пациенту. Сбор информации об ошибке способствует снижению неопределенности и помогает выбрать правильное направление [10,31,32].

Доктор А. внимательно изучил карту пациента, и для проверки поговорил с медицинскими сестрами о том, как в нее вносились пометки. Он обнаружил, что результаты миссис Г. были переданы по факсу из местной лаборатории и без надлежащей пометки добавлены в медицинскую карту. Доктор А. и его партнеры работали в электронной истории болезни, чтобы убедиться, что все сканированные лабораторные результаты были просмотрены и проверены врачом. Они также приняли новый порядок по отслеживанию уровня показателей коагулограммы. Благодаря этому нововведению теперь один врач ведет журнал всех пациентов, получающих варфарин. Кроме того, у пациентов, получающих варфарин, отображаются результаты последних значений МНО, а также целевые значения МНО в электронной карте. Разработав механизмы, предотвращающие развитие таких ошибок в будущем, Доктор А почувствовал себя более подготовленным для разговора с миссис Г. Он также почувствовал себя более уверенным для обсуждения медицинской ошибки с миссис Г. и смог продемонстрировать ей, что он взял на себя ответственность за решение проблемы, которая вызвала проблему у миссис Г.

Уточнение событий, приводящих к ошибке, часто имеет решающее значение для рассказа пациентам о событиях, ее вызвавших. Оно помогает убедить пациентов в том, что будут предприняты конкретные меры для предотвращения этих ошибок в будущем [22].

Шаг 2: стратегии раскрытия ошибок

Стратегии раскрытия ошибок призваны помочь врачам управлять общением с пациентами и членами их семей. Они также нужны, чтобы сосредоточиться на сообщении, раскрывающем информацию о медицинской ошибке пациенту.

Стратегии могут решить две задачи: 1) контекст, в котором сообщается информация об ошибке 2) содержание сообщения об ошибке, последовательность сообщения и извинения [5,33-35].

Контекст раскрытия информации

Для решения этой задачи необходимо учитывать два фактора: 1) сроки раскрытия информации об ошибке 2) наличие и отсутствия других людей.

Сроки раскрытия информации об ошибке

Согласно рекомендациям, раскрыть информацию об ошибке нужно как можно скорее после ее возникновения [36]. Обычно пациенты не ожидают того, что может случиться ошибка. Следовательно, срок раскрытия информации важен. Он необходим так же, как и общие предосторожности и рекомендации насчет того, как сообщать плохие новости [37-39]. Нужно помнить, что у таких откровений обычно неожиданный характер. Врач должен принимать во внимание тот факт, что эта информация является не только сюрпризом для пациента, но и, вероятно, приведет к нестабильности эмоций. Эти новости могут быть угрозой для жизни и кардинально менять жизнь людей [34,37]. Исследования показывают, что сроки раскрытия влияют на понимание раскрываемой информации, особенно в неожиданных ситуациях [35,36]. Следовательно, необходимо тщательно выбирать время, когда пациенты не заняты и могут уделить внимание раскрываемой информации.

Присутствие других людей

Поскольку раскрытие информации о медицинской ошибке является неожиданным и личным событием для пациентов, они могут желать или не желать присутствия других людей во время разговора с врачом. Лучше всего, если врачи скажут, что у них есть важная информация о состоянии пациента, которую они хотят сообщить. Также стоит спросить пациента о том, комфортно ли для него присутствие членов семьи или друзей. Этот вопрос связывает открытость медика и уважение к пациенту, членам семьи и прочим вовлеченным в процесс людям. В случае, когда пациент не способен анализировать информацию или недееспособен по различным причинам, те же вопросы нужно задать членам семьи или опекунам.

Содержание сообщений об ошибках их последовательность раскрытия

Для решения этой задачи необходимо решение двух проблем: 1) стратегии сообщения информации, влияющие на доверительные отношения между врачом и пациентом 2) логическая последовательность разговора для эффективной беседы об ошибке.

Укрепление или подрыв доверия

Построение сообщений для раскрытия ошибок должно учитывать как их содержание, так и взаимоотношения между врачом и пациентом. Отношение пациентов к медикам влияет на их интерпретацию информации о медицинской ошибке [2,25]. Следовательно, есть стратегии сообщения информации о медицинских ошибках, которых следует избегать(Таблица 3). Уход от них может помочь преодолеть препятствия и с большей вероятностью сохранить доверительные отношения между доктором и пациентом.

Таблица 3. Стратегии диалога о раскрытии ошибки, которые следует избегать

Последовательность сообщения информации о ошибках

Чтобы правильно сообщить о медицинской ошибке пациенту, необходимо соблюдать логическую последовательность. Это согласуется с лучшими доказательными практиками. Логическая последовательность касается и способности достигнуть удовлетворительного соответствия между раскрытием информации и делом [5,21]. Предполагаемая последовательность информирования об ошибке:

1) прогнозирование;
2) пошаговое раскрытие информации;
3) принесение извинений.

Важно спрогнозировать первоначальное заявление о том, что что-то пошло не так. Это позволит ментально и эмоционально подготовить пациента к получению информации о медицинской ошибке. Например, при подготовке к встрече Доктор А. может позвонить и сказать: «Миссис Г., есть важная информация о вашей болезни, нам с Вами необходимо поговорить об этом».

Этапность — следующий шаг в логической последовательности информирования. Другими словами, врач должен разработать последовательность сообщений, которая содержит детали о причине медицинской ошибки, используя простой язык [40]. Последовательность предполагает, что врач должен сообщать дополнительную информацию, когда понимает, что пациент понял предыдущую информацию.

Это даст пациентам время, чтобы понять дополнительные детали, которые могут быть упущены в предыдущих сообщениях. Стресс от услышанной информации о медицинской ошибке требует «времени принятия». Сообщая информацию поэтапно, вы с большей вероятностью преодолеете возможные недопонимания [5]. Исследования говорят о том, что люди судят об общении на основании того, является ли информация негативной или позитивной, а также о степени ее актуальности [41]. Сообщение о медицинских ошибках является негативной и неожиданной информацией. Она имеет прямое отношение к пациенту, и потому требует от пациентов когнитивных усилий. Поэтому пациентам необходимо предоставить возможность обдумать информацию без ощущения того, что врач должен перейти к обсуждению других вещей.

Если говорить о содержании информации об ошибке, исследования показывают, что пациенты хотят услышать от врачей данные целиком. Они как правило знают, что хотят услышать [22].

В соответствии с коммуникативной теорией управления конфиденциальностью, любое раскрытие информации об ошибке должно быть полностью признавать права пациента на полную информацию, связанную с инцидентом. Необходимо также подробно говорить о вреде, связанном с медицинской ошибкой. Диалог с пациентом о медицинской ошибке должен быть максимально правдивым [42].

Полное извинение завершает алгоритм диалога о медицинской ошибке. Две главные цели извинения перед пациентами включают в себя:
1) сообщение о том, что врачи хотят оказать эмоциональную поддержку;
2) признание факта, что врач/больница вынесли для себя из этой ошибки [26].

Первая цель иллюстрирует аспекты отношения врача к ситуации, а вторая цель ориентирована на результат. Следовательно, в извинение входят заявления, признающие любое несоответствующее поведение или неподходящее действие. Кроме того, в извинении должно быть также обещание в будущем действовать более адекватно ситуации или исправить те обстоятельства, которые привели к ненадлежащем действиям или результату [43]. Подлинные извинения такого рода не являются оправданием за ошибки, в которых врачи заявляют, что это не их вина. Кроме того, извинения не включают утверждения, в которых отрицается тот факт, что произошла медицинская ошибка. Вместо этого медики берут ответственность и вину на себя, обещают изменить ситуацию и объясняют те обстоятельства, которые привели к ошибке. Один из наиболее важных аспектов выстраивания извинений — противостояние соблазну заменить извинение на просьбу о прощении. В противном случае извинения могут быть скомпрометированы. Просьба о прощении прежде всего сфокусирована на нуждах врача. Правильные и эффективные извинения должны быть направлены только на потребности пациента.

Доктор А позвонил миссис Г в больницу и назначил время для ее посещения. По телефону он ей сообщил, что у него есть важная информация о ее болезни, которую необходимо обсудить и предложил, если есть члены семьи, которые должны присутствовать на разговоре, то они должны быть предупреждены. Доктор А с тревогой вошел в палату миссис Г., зная, что разговор будет трудным для него, миссис Г. и членов ее семьи. Он присел и сказал, что у него есть информация для нее, что могло повлиять на возникновения проблем с обходным сосудистым шунтом. Он объяснил ее о лабораторных значениях прошлой недели, и что они были переданы без пометки для просмотра. Он сказал, что увеличение дозы варфарина помогло бы избежать ее нынешней ситуации. Он также был честен заявив, что ошибка произошла в его офисе, и что он виновен в этом. Миссис Г. задала несколько вопросов, относительно шагов, которые привели к ошибке и спросила, как могла произойти такая ошибка. Доктор А сделал все возможное, чтобы честно ответить на все вопросы. Муж миссис Г. был расстроен ситуацией и спросил, могут ли случиться такие ситуации в будущем. Доктор А рассказал о новом рабочем порядке в отношении всех пациентов, получающих варфарин и отметил, что его практика работает над автоматическим мониторингом МНО с помощью медицинской информационной системы, которая поможет предупредить врачей о субтерапевтических значениях МНО. Он также информирован мистера Г. о новом портале для пациентов, позволяющим получить быстрый доступ к результатам лабораторных значений, чтобы они также могли следить за результатами своих лабораторных показателей.

У миссис Г. была достигнута реваскуляризация бедренного шунта на следующий день.

Заключение

Раскрытие медицинских ошибок требует предварительного анализа. Оно необходимо для эффективного и сострадательного диалога с пациентом. Этическое требование в виде раскрытия информации об ошибке и личное желание врачей умолчать о ней создают дилемму конфиденциальности. Эта дилемма сопровождает диалог об ошибке. Коммуникационный план предлагает возможный способ борьбы с дилеммой конфиденциальности. Это возможно, если разрабатывать и затем управлять стратегией преодоления неадекватных способов донесения до пациентов информации об ошибках [5,9,21].

В данном обсуждении подчеркивается, что перед диалогом с пациентом врачу нужно уменьшить свое эмоциональное напряжение, если оно есть. Обсуждая чувство вины или стыда с коллегами, медики с большей вероятностью лично смирятся с ошибкой. Кроме того, если использовать конкретные типы стратегий для помощи в диалоге с пациентом, можно сохранить доверительные отношения с ним.

Следование плану раскрытия информации о медицинских ошибках обеспечивает этический процесс раскрытия информации. Он основан на доказательствах. Таким образом, во время диалога с пациентом о событиях, сопровождающих медицинские ошибки, в фокусе оказываются честность врача и сохранение доверия между ним и пациентом. Предложенный план создается из наблюдений, основывается на теории и проверяется в исследованиях, а следующим шагом должна стать проверка предложенного в данной статье плана. Наличие более упорядоченного подхода поможет врачам раскрывать информацию о медицинской ошибке быстро и эффективно.

Автор перевода: Максим Котов, врач-онколог
Опубликовано на Profilaktika.Media

Список литературы:

1. Kaldjian LC, Jones EW, Rosenthal GE. Facilitating and impeding factors for physicians’ error disclosure: a structured literature review. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006 Apr;32(4):188-98.

2. Mazor KM, Simon SR, Gurwitz JH. Communicating with patients about medical errors: a review of the literature. Arch Intern Med 2004 Aug 9-23;164(15):1690-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archinte.164.15.1690

3. Helmchen LA, Richards MR, McDonald TB. How does routine disclosure of medical error affect patients’ propensity to sue and their assessment of provider quality? Evidence from survey data. Med Care 2010 Nov;48(11);955-61. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/MLR.0b013e3181eaf84d

4. Woodward HI, Mytton OT, Lemer C, et al. What have we learned about interventions to reduce medical errors? Ann Rev Public Health 2010; 31:479-97. DOI: http://dx.doi.org/10.1146/annurev.publhealth.012809.103544

5. Petronio S. Boundaries of privacy: dialectics of disclosure. New York, NY: SUNY Press; 2002 Oct 1.

6. Hébert PC. Disclosure of adverse events and errors in healthcare: an ethical perspective. Drug Saf 2001;24(15):1095-104.

7. Berlinger N, Wu AW. Subtracting insult from injury: addressing cultural expectations in the disclosure of medical error. J Med Ethics 2005 Feb;31(2);106-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/jme.2003.005538

8. Petronio S, Jones S, Morr MC. Family privacy dilemmas: managing communication boundaries within family groups. In: Frey LR, editor. Group communication in context: studying bona fide groups. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc, Publishers; 2003. p 23-56.

9. Allman J. Bearing the burden or baring the soul: physicians’ self-disclosure and boundary management regarding medical mistakes. Health Commun 1998;10(2):175-97. DOI: http://dx.doi.org/10.1207/s15327027hc1002_4

10. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE. Disclosing medical errors to patients: attitudes and practices of physicians and trainees. J Gen Intern Med 2007 Jul;22(7):988-96. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s11606-007-0227-z

11. Christensen JF, Levinson W, Dunn PM. The heart of darkness: the impact of perceived mistakes on physicians. J Gen Intern Med 1992 Jul-Aug;7(4):424-31. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF02599161

12. Brennan TA, Sox CM, Burstin HR. Relation between negligent adverse events and the outcomes of medical-malpractice litigation. N Engl J Med 1996 Dec 26;335(26):1963-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199612263352606

13. Woolf SH, Kuzel AJ, Dovey SM, Phillips RL Jr. A string of mistakes: the importance of cascade analysis in describing, counting, and preventing medical errors. Ann Fam Med 2004 Jul-Aug;2(4):317-26. DOI: http://dx.doi. org/10.1370/afm.126

14. Penson RT, Svendsen SS, Chabner BA, Lynch TJ Jr, Levinson W. Medical mistakes: a workshop on personal perspectives. Oncologist 2001;6(1):92-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1634/theoncologist.6-1-92

15. Hannawa AF. Negotiating medical virtues: toward the development of a physician mistake disclosure model. Health Commun 2009 Jul;24(5):391-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/10410230903023279

16. Delbanco T, Bell SK. Guilty, afraid, and alone—struggling with medical error. N Engl J Med 2007 Oct 25;357(17):1682-3. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/ NEJMp078104

17. Petronio S. Impact of medical mistakes: navigating work-family boundaries for physicians and their families. Commun Monogr 2006;73(4):463-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/03637750601061174

18. Bylund CL, Peterson EB, Cameron KA. A practitioner’s guide to interpersonal communication theory: an overview and exploration of selected theories. Patient Educ Couns 2012 Jun;87(3):261-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j. pec.2011.10.006

19. Helft PR, Petronio S. Communication pitfalls with cancer patients: “hit-andrun” deliveries of bad news. J Am Coll Surg 2007 Dec;205(6):807-11. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.07.022

20. Petronio S, Dicorcia MJ, Duggan A. Navigating ethics of physician-patient confidentiality: a communication privacy management analysis. Perm J 2012 Fall;16(4):41-5. DOI: http://dx.doi.org/10.7812/TPP/12-042

21. Petronio S, Sweeney-Lewis S. Medical disclosure in oncology among families, patients, and providers: a communication privacy management perspective. In: Miller-Day M, editor. Family communication, connections, and health transitions. New York, NY: Peter Lang Publishing, Inc; 2010 Nov 11. p 269-96.

22. Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, Fraser VJ, Levinson W. Patients’ and physicians’ attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA 2003 Feb 26;289(8):1001-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.289.8.1001

23. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE. Reporting medical errors to improve patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals. Arch Intern Med 2008 Jan 14;168(1):40-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2007.12

24. Gabbard GO. The role of compulsiveness in the normal physician. JAMA 1985 Nov 22-29;254(20):2926-9. DOI:http://dx.doi.org/10.1001/jama.1985.03360200078031

25. Beckman HB, Markakis KM, Suchman AL, Frankel RM. The doctor-patient
relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions. Arch Intern Med 1994 Jun 27;154(12):1365-70. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archinte.1994.00420120093010

26. Wilson J, McCaffrey R. Disclosure of medical errors to patients. Medsurg Nurs 2005 Oct;14(5):319-23.

27. Pennebaker JW. Emotion, disclosure, and health: an overview. In: Pennebaker JW, editor. Emotion, disclosure, & health. Washington, DC: American Psychological Association; 1995 Aug. p 3-10. DOI: http://dx.doi. org/10.1037/10182-015

28. Allman JL. Bearing the burden or baring the soul: physicians’ self-disclosure and boundary management regarding medical mistakes [dissertation]. Norman, Oklahoma: University of Oklahoma; 1995.

29. Lane JD, Wegner DM. The cognitive consequences of secrecy. J Pers Soc Psychol 1995;69(2):237-53. DOI: http://dx.doi.org/10.1037/0022-3514.69.2.237

30. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003 Mar 13;348(11):1051-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMhpr020760

31. Case DO, Andrews JE, Johnson JD, Allard SL. Avoiding versus seeking: the relationship of information seeking to avoidance, blunting, coping, dissonance, and related concepts. J Med Libr Assoc 2005 Jul;93(3):353-62.

32. Afifi WA, Weiner JL. Introduction. Information-seeking across contexts. Hum Commun Res 2002 Apr;28(2):207-12. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1468 2958.2002.tb00803.x

33. Kuzel AJ, Woolf SH, Gilchrist VJ, et al. Patient reports of preventable problems and harms in primary health care. Ann Fam Med 2004 Jul-Aug;2(4):333-40. DOI: http://dx.doi.org/10.1370/afm.220

34. Eggly S, Penner L, Albrecht TL, et al. Discussing bad news in the outpatient oncology clinic: rethinking current communication guidelines. J Clin Oncol 2006 Feb 1;24(4):716-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2005.03.0577

35. Derlega VJ, Metts S, Petronio S, Margulis ST. Self-disclosure. Newbury Park, CA: SAGE Publications, Inc; 1993.

36. Koh TH, Alcock G. Open disclosure: appropriate timing is crucial. Int J Qual Health Care 2007 Oct;19(5):326. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/ mzm036

37. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES—asix-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000;5(4):302-11. DOI: http://dx.doi.org/10.1634/theoncologist. 5-4-302

38. Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news. A review of the literature. JAMA 1996 Aug 14;276(6):496-502. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/ jama.1996.03540060072041

39. Back AL, Arnold RM, Baile WF, Tulsky JA, Fryer-Edwards K. Approaching difficult communication tasks in oncology. CA Cancer J Clin 2005 May- Jun;55(3):164-77. DOI: http://dx.doi.org/10.3322/canjclin.55.3.164

40. Petronio S, Reeder HM, Hecht ML, Mon’t Ros-Mendoza T. Disclosure of sexual abuse by children and adolescents. J Appl Commun Res 1996;24(3):181-99. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/00909889609365450

41. Bradbury TN, Fincham FD. Affect and cognition in close relationships: towards an integrative model. Cogn Emot 1987;1(1):59-87. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/02699938708408364

42. Lamb R. Open disclosure: the only approach to medical error. Qual Saf Health Care 2004 Feb;13(1):3-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/qshc.2003.008631

43. Schonbach P. A category system for account phases. Eur J Soc Psychol 1980 Apr/Jun;10(2):195-200. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/ejsp.2420100206

• 
  16. 07. 2015
• 
  

Дефекты образования, ампулы одного цвета, нехватка воли: врачи рассказали Дарье Саркисян о своих фатальных ошибках и объяснили, как их количество можно снизить

Ошибаются все: как и почему нужно рассказывать пациентам о медицинских ошибках

16.10.2018