Добавление 2 к главе 17
ОЦЕНКА РИСКА, СВЯЗАННОГО С ПРОЦЕДУРАМИ ОВД
1.ЦЕЛЬ
1.1Оценка процедур ОВД проводится для того, чтобы обеспечить выявление опасных факторов, связанных с управлением движением воздушных судов, и предпринятие действий по устранению соответствующих рисков.
1.2В данном добавлении содержатся общие рекомендации в отношении методов выявления опасных факторов и оценки риска, которые можно использовать при разработке и изменении процедур ОВД.
2.ВЫЯВЛЕНИЕ ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ (HAZid)
2.1 HAZid является методом относительно глубокой «сквозной» оценки, предусматривающей разбивку деятельности по реализации процедур ОВД на более мелкие компоненты и выявление связанных с ними потенциальных режимов отказа с анализом их влияния на безопасность ОВД. В конкретном плане метод HAZid используется для выявления следующих факторов.
a)Связанные с ОВД опасные факторы. Опасный фактор определяется как источник потенциального вреда или ситуация, могущие привести к ущербу. К основным опасным факторам, связанным с ОВД, относятся:
1)столкновения в воздухе;
2)столкновения на земле;
3)случаи воздействия спутной струи;
4)турбулентность;
5)столкновения с землей.
b)Опасные сценарии. Опасные сценарии характеризуют конкретно рассматриваемый риск. Например, при рассмотрении риска столкновения в воздухе в аэропорту опасные сценарии могут включать:
1)столкновение в воздухе между вылетающим и прибывающим воздушными судами;
2)столкновение в воздухе между воздушными судами, заходящими на посадку по параллельным курсам.
c)Инициирующие события. К инициирующим событиям относятся общие причины возникновения опасных сценариев. Таким событием может быть отклонение от линий пути.
17-ДОБ 2-1
|
17-ДОБ 2-2 |
Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) |
Например, к инициирующим событиям возникновения опасных сценариев столкновения в воздухе между вылетающим и прибывающим воздушными судами относятся несоблюдение одним из воздушных судов ограничений по высоте или несоблюдение схем
SID или STAR.
d)Причины возникновения опасных факторов. Причины возникновения опасных факторов связаны с тем, как началось развитие инициирующего события. Инициирующие события могут вызываться внешними причинами, ошибкой человека, отказом оборудования или ошибками при разработке процедур, которые могут вызвать последовательность событий, способную привести к возникновению опасной ситуации. В случае отклонения воздушного судна от SID, причиной может быть отказ оборудования, например, управляющей системы или ошибка человека, например, пилота, выбравшего неправильную SID в системе управления полетом.
e)Факторы восстановления. К факторам восстановления относятся имеющиеся системы, позволяющие предотвратить или уменьшить возможность перерастания инициирующих событий в опасные сценарии. В случае столкновения в воздухе к факторам восстановления относятся предоставление услуг УВД, использование TCAS, использование пилотом метода «вижу и избегаю» и геометрия траектории полета.
f)Несрабатывание факторов восстановления. Задействование факторов восстановления может и не предотвратить столкновения в воздухе. В случае TCAS неэффективность факторов восстановления может обусловливаться тем, что на одном из воздушных судов не установлен приемопередатчик, или тем, что пилот не реагирует на предупреждающие сигналы.
2.2 Метод HAZid предусматривает использование ключевых слов или подсказок для систематического генерирования возможных отклонений от штатного состояния при выработке задач по ОВД и пилотированию. Затем производится анализ последствий каждого отклонения для безопасности воздушного движения.
Внешнее влияние
2.3 При использовании метода HAZid сначала рассматриваются элементы внешнего влияния на одиночное воздушное судно, выполняющее полет по фиксированной траектории. Источники такого внешнего влияния могут быть:
a)метеорологическими;
b)топографическими;
c)экологическими;
d)антропогенными.
Возможные отклонения от запланированной траектории полета
2.4 После того, как источники внешнего влияния на безопасность полета установлены и зарегистрированы, в рамках метода HAZid рассматриваются возможные отклонения от запланированной траектории полета и их возможная связь с внутренними производственными
|
Глава 17. Обслуживание воздушного движения |
|
|
Добавление 2 |
17-ДОБ 2-3 |
факторами. Такие отклонения могут становиться инициирующими событиями для опасных сценариев. Типичные внутренние производственные факторы включают:
a)эшелонирование в рамках УВД;
b)навигационные средства;
c)схему аэропорта – ВПП;
d)организацию воздушного пространства;
e)конструкцию воздушных судов и их техническое обслуживание;
f)производство полетов воздушных судов.
2.5 Для систематического выявления возможных отклонений от запланированных траекторий полета используются ключевые слова или подсказки. Возможные отклонения анализируются путем «сквозного» рассмотрения следующих аспектов:
a)Используемые процедуры. Используемые процедуры увязаны с организацией воздушного пространства и схемами аэропортов, процедурами УВД и правилами полетов. Эти процедуры могут приводить к возникновению опасных сценариев даже без дополнительных отказов систем. Другими словами, опасные сценарии могут существовать и без наличия
отклонения от нормальных траекторий полета. К примеру, интервал вертикального эшелонирования у основания диспетчерского района (CTA) может составлять 150 м (500 фут). Однако эшелонирование с учетом турбулентности в следе применяется, когда воздушное судно выполняет полет по траектории, проходящей ниже вплоть до 300 м (1000 фут).
b)Задачи, решаемые человеком. Решаемые человеком задачи могут выполняться неправильно из-за различных допускаемых ошибок. Этот вопрос относится к области специальных знаний, поэтому следует консультироваться с соответствующими специалистами, работающими в сфере человеческого фактора.
c)Работа оборудования. Для анализа влияния отказов оборудования на работу системы ОВД обычно используется метод анализа режимов и последствий отказов (FMEA). Этот метод применяется на функциональном уровне ко всему оборудованию ОВД, бортовому связному оборудованию, навигационному оборудованию, оборудованию для наблюдения, системам управления полетом и силовым установкам.
d)Геометрические факторы. Могут существовать и другие факторы, которые не связаны с ошибкой человека или отказом оборудования, но наличие которых является обязательным элементом для возникновения опасности. Обычно это представляет собой описание геометрии опасного сближения.
3.АНАЛИЗ ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ
3.1Существует ряд методов качественной и количественной оценки выявленных конкретных опасных факторов. Применение некоторых из таких методов требует участия узких специалистов. Анализ опасных факторов, как правило, включает:
|
17-ДОБ 2-4 |
Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) |
a)выработку графиков отказов;
b)построение дерева отказов (ошибок);
c)количественный анализ вероятности ошибки человека, отказа оборудования и срабатывания эксплуатационных факторов.
Таблицы отказов
3.2Таблицы отказов используются для регистрации результатов использования метода HAZid по каждому опасному сценарию. Примером опасного сценария может служить столкновение в воздухе между прибывающим и вылетающим воздушными судами из-за того, что прибывающее воздушное судно не вышло на курс курсового маяка.
3.3Инициирующим событием при таком сценарии является то, что прибывающее воздушное судно выходит на траекторию вылетающего воздушного судна. В таблице отказов (ошибок) будут указаны возможные причины такого инициирующего события, включающие отказ бортового или наземного оборудования, ошибку человека, допущенную пилотом или диспетчером УВД (например, путаница с позывными). Факторы восстановления включают имеющиеся или отсутствующие защитные факторы, призванные уменьшить вероятность возникновения инициирующего события, которое перерастает в опасный сценарий. Каждый фактор восстановления рассматривается с целью установить, почему он не сработал и не предотвратил опасное развитие ситуации.
Дерево отказов (ошибок)
3.4 Информацию из таблиц отказов (ошибок) можно использовать для построения дерева отказов (ошибок). Глубина анализа, необходимого для построения дерева отказов (ошибок), зависит от ситуации. Однако, как правило, на начальном этапе для определения вероятности ошибки человека, отказа оборудования и факторов эксплуатационного характера и, таким образом, степени подверженности эксплуатационным рискам следует использовать простую пессимистичную модель. Степень подверженности риску затем сравнивается с критериями риска для заданного уровня безопасности полетов. Если при использовании пессимистичной модели получен результат, который ниже заданных критериев, то дополнительного выделения ресурсов не требуется, поскольку это не приведет к изменению решения по управлению факторами риска.
Анализ последствий
3.5 Ущерб при оценке рисков, связанных с ОВД, обычно измеряется количеством возможных погибших в результате самого серьезного из возможных событий. Например, при простом анализе столкновений в воздухе и столкновений с землей предполагается, что в результате столкновения в воздухе погибнут все находящиеся на борту воздушных судов люди, а в результате столкновения с землей погибнет большинство.
4.ОЦЕНКА РИСКА
4.1Как отмечается в главе 6, ключевым элементом контроля факторов риска является оценка выявленных рисков. Официальная оценка риска должна выполняться:
|
Глава 17. Обслуживание воздушного движения |
|
|
Добавление 2 |
17-ДОБ 2-5 |
a)при значительном изменении процедур ОВД по сравнению с действующими;
b)при внесении значительных изменений в оборудование, используемое для решения задач по ОВД;
c)в случае, если изменившиеся обстоятельства (например, возросшие объемы движения, различающиеся летно-технические характеристики воздушных судов) свидетельствуют о возможном несоответствии существующих процедур.
4.2В таблице 17-ДОБ 2-1 представлен ряд этапов оценки риска, связанного с опасными факторами, присущими процедурам ОВД.
Анализ риска
4.3 Степень риска рассчитывается с учетом вероятности опасных событий и последствий возникновения события. Анализ риска может быть количественным или качественным в зависимости от имеющейся информации и данных о риске, степени опасности и других факторов. Количественные данные помогают уточнить большинство решений, и их следует использовать, если они имеются, однако некоторые из наиболее важных факторов, с учетом которых принимается решение, трудно поддаются количественному выражению. К примеру, часто при изучении человеческого фактора и процедур, используемых при предоставлении услуг по эшелонированию, на практике приходится полагаться только на описание качественных характеристик и сравнительные шкалы. Следует стремиться к учету и таких факторов.
Контроль факторов риска
4.4 Принципы и элементы контроля факторов риска изложены в главе 6 настоящего руководства. Администрация должна решить:
a)не велик ли риск настолько, что от мероприятия следует полностью отказаться;
b)является ли существующий или допущенный риск столь малым, что его можно не принимать в расчет (однако необходимо предпринять любые действия, которые приведут к уменьшению риска и потребуют незначительных усилий или ресурсов);
c)находится ли степень риска между двумя указанными уровнями и снижена ли она до максимально возможного уровня, исходя из преимуществ, вытекающих из принятия такого риска, и учитывая затраты на любое его дальнейшее снижение.
|
17-ДОБ 2-6 |
Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) |
||||||
|
Таблица 17-ДОБ 2-1. Порядок оценки риска, связанного с ОВД |
|||||||
|
Этап 1 |
Определить, приводит ли данное изменение к изменению |
процедуры |
управления, |
||||
|
изменению оборудования или тому и другому. |
|||||||
|
Этап 2 |
Разбить процедуры на более мелкие компоненты. Например, |
процедуры |
управления |
||||
|
можно разбить на: |
|||||||
|
a) |
процедуры передачи управления; |
||||||
|
b) |
процедуры координации действий; |
||||||
|
c) |
процедуры радиолокационного контроля; |
||||||
|
d) |
процедуры ожидания; |
||||||
|
e) |
процедуры контроля скорости; |
||||||
|
f) |
процедуры использования ВПП. |
||||||
|
Процедуры пользователей оборудования можно разбить на: |
|||||||
|
a) |
процедуры наладки; |
||||||
|
b) работу в штатных и нештатных условиях; |
|||||||
|
c) работу в условиях полного или частичного отказа оборудования. |
|||||||
|
Этап 3 |
Выявить потенциально опасные факторы, влияющие на способность поддерживать |
||||||
|
безопасное эшелонирование. Лучше всего это делать, задавая вопросы «Что может |
|||||||
|
произойти?» и «Что, если … ?» применительно к элементам, указанным для этапа 2. |
|||||||
|
Необходимо проанализировать последствия использования данной процедуры для всех |
|||||||
|
уровней способностей и опыта диспетчеров. |
|||||||
|
Этап 4 |
Определить обстоятельства или последовательность событий, при которых может |
||||||
|
возникнуть опасность и вероятность события. После рассмотрения вероятности и |
|||||||
|
последствий события некоторые опасные факторы можно исключить как нереальные. |
|||||||
|
Причины такого исключения должны регистрироваться. |
|||||||
|
Этап 5 |
Произвести оценку серьезности опасного фактора. |
||||||
|
Этап 6 |
Изучить обстоятельства, связанные с конкретным опасным фактором и инцидентом, и |
||||||
|
определить необходимые и желательные меры, реализация которых позволит уменьшить |
|||||||
|
или устранить опасный фактор. |
|||||||
— — — — — — — —
Добавление 3 к главе 17
КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ УГРОЗЫ И ОШИБОК (TEM) ПРИ ОВД
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Всистеме TEM угроза не является проблемой сама по себе, но она может стать таковой, если ее
не контролировать надлежащим образом. Не каждая угроза приводит к ошибке, и не каждая ошибка приводит к возникновению нежелательного состояния, однако возможность такого превращения существует, и ее следует признавать. К примеру, наличие посетителей в операционном зале УВД является «угрозой»: само по себе их присутствие не составляет опасность, однако в том случае, если посетители разговаривают с диспетчерами или отвлекают их иным образом, это может привести к тому, что диспетчер допустит ошибку. Признание такой ситуации как угрозы позволит диспетчерам соответствующим образом контролировать ее и свести к минимуму или устранить любую возможность отвлечения диспетчеров от дела и таким образом не допустить уменьшения запаса безопасности в эксплуатационном контексте.
2.КАТЕГОРИИ УГРОЗЫ ПРИ УПРАВЛЕНИИ ВОЗДУШНЫМ ДВИЖЕНИЕМ
2.1Угрозы при УВД можно разбить на следующие 4 широкие категории:
a)внутренние для поставщика услуг ОВД;
b)внешние по отношению к поставщику услуг ОВД;
c)на борту;
d)связанные с окружающей средой.
2.2 Поскольку знание этих угроз помогает принятию индивидуальных и общих контрмер для поддержания запаса безопасности полетов в ходе штатной работы УВД, в приводимом ниже материале рассматриваются источники возникновения и характер условий, которые «угрожают» безопасному обслуживанию воздушного движения.
Внутренние источники угрозы для поставщика услуг ОВД
2.3 Часто источником угрозы для УВД является оборудование. В своей повседневной работе диспетчерам приходится в той или иной степени сталкиваться с несрабатыванием и конструктивными недоработками оборудования. Под эту категорию подпадают опасности, связанные с плохим качеством радиосвязи и плохой работой телефонной связи с другими центрами УВД. Источником угрозы могут стать автоматизированные системы, если при вводе необходимых данных система их не принимает, и диспетчер должен выяснить причину такого отказа и найти выход из сложившейся ситуации. Во многих районах мира источником угрозы для УВД является нехватка надлежащего оборудования. Значительную угрозу для УВД представляют работы по техническому обслуживанию (текущему или срочному), которые производятся одновременно с обычной деятельностью по УВД. Создаваемая работами по техническому обслуживанию опасность может также проявиться только при последующем вводе в эксплуатацию соответствующего оборудования.
17-ДОБ 3-1
|
17-ДОБ 3-2 |
Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) |
2.4К факторам рабочего места относятся блики, отражения, температура в зале, нерегулируемые стулья, сторонний шум и т. п. Работа диспетчера затруднена, если на экранах дисплеев отражаются источники внутреннего освещения. В ночное время у диспетчера могут возникнуть проблемы с визуальным наблюдением за движением, если источники внутреннего освещения отражаются на остеклении вышки. Сильный сторонний шум, например, от вентилятора системы охлаждения оборудования может затруднять правильное понимание приходящих радиосообщений. Он может также затруднять понимание исходящих сообщений их получателями.
2.5Источниками угрозы для УВД могут быть также процедуры. Это касается не только процедур управления движением, но также и процедур внутренней и внешней связи и/или координации. Следствием громоздких и явно ненужных процедур может быть стремление «срезать углы» с целью упростить организацию движения, что может приводить к ошибкам или вызывать нежелательные состояния.
2.6Источником угрозы могут быть также работающие рядом другие диспетчеры. Предлагаемые варианты решения возникающих сложных ситуаций могут не приниматься, намерения могут быть неправильно поняты или истолкованы, организация внутренней координации может быть неадекватной. Другие диспетчеры могут вовлекать диспетчера в разговоры, отвлекая его от слежения за воздушным движением. Сменяющий диспетчер может запаздывать. Другие диспетчеры той же смены могут работать с рейсами менее эффективно, чем положено, в результате чего они не могут принимать дополнительные рейсы, которые хотели бы передать им на управление другие диспетчеры.
Внешние источники угрозы для поставщика услуг ОВД
2.7Источником угрозы для операций по УВД могут быть схема и конфигурация аэропорта. В небольшом аэропорту лишь с одной короткой рулежной дорожкой, соединяющей перрон с серединой ВПП, службе УВД нужно предусматривать отруливание назад по ВПП для большинства прибывающих
ивылетающих воздушных судов. Необходимость в таком маневре на ВПП отсутствовала бы при наличии рулежной дорожки, проходящей параллельно ВПП и пересекающейся с ней с обоих концов. Некоторые аэропорты спроектированы и/или эксплуатируются таким образом, что возникает необходимость в частом пересечении ВПП воздушными судами под собственной тягой и буксируемыми воздушными судами или другими транспортными средствами.
2.8Угрозу для УВД могут создавать навигационные средства, снимаемые с эксплуатации внепланово (например, на техобслуживание), поскольку это может приводить к неточностям в навигации и затрагивать эшелонирование воздушных судов. Другим примером угрозы такого рода являются системы посадки по приборам (ILS), устанавливаемые для обслуживания с обоих направлений одной и той же ВПП. Обычно задействован только один комплект ILS, поэтому при изменении направления посадки ILS, обслуживающая другое направление, может быть еще не задействована, а диспетчерский орган уже разрешает заходы с этим курсом.
2.9Другим возможным источником угрозы для УВД может быть инфраструктура/организация воздушного пространства. При ограниченном пространстве для маневрирования работа по обслуживанию больших объемов движения усложняется. При наличии непостоянно действующих зон ограничений полетов или опасных зон они могут быть источником угрозы в том случае, если процедуры передачи диспетчерам информации о состоянии этих зон недостаточно проработаны. Обеспечение диспетчерского обслуживания движения в воздушном пространстве класса А в меньшей степени связано с опасностью, чем, например, в воздушном пространстве класса E, где могут быть неизвестные воздушные суда, которые создают угрозу движению, контролируемому органом УВД.
2.10Соседние диспетчерские органы. Диспетчеры из соседних органов могут забыть согласовать передачу на управление какого-либо воздушного судна. Такая передача может быть правильно согласована, но неправильно выполнена. Могут не соблюдаться границы воздушного
|
Глава 17. Обслуживание воздушного движения (ОВД) |
|
|
Добавление 3 |
17-ДОБ 3-3 |
пространства. Диспетчер из соседнего органа может не согласиться с предложением о нестандартной передаче, в связи с чем возникнет необходимость поиска иного решения. Соседние центры могут не иметь возможности принять движение в том объеме, в каком их хочет передать им другой орган. У диспетчеров разных стран могут возникать языковые трудности.
Угрозы в воздухе
2.11Угроза для УВД может исходить от пилотов, которые не знакомы с воздушным пространством или аэропортом. Пилоты могут не сообщать органу УВД о некоторых маневрах, которые они могут быть вынуждены осуществить (например, для обхода опасных явлений погоды), что может быть фактором угрозы для УВД. Пилоты могут забыть доложить о прохождении какойлибо контрольной точки или высоты, они могут подтвердить какие-то действия, которые они впоследствии не предпримут. В контексте TEM ошибка пилота может служить фактором угрозы для УВД.
2.12Летно-технические характеристики воздушного судна. Диспетчерам знакомы обычные летно-технические характеристики большинства типов или категорий воздушных судов, с которыми им приходится работать, но иногда летно-технические характеристики могут отличаться от ожидаемых. Самолет типа «Боинг-747», вылетающий в пункт назначения, находящийся недалеко от пункта вылета, будет набирать высоту значительно быстрее и под более крутым углом, чем в случае, когда пункт назначения находится далеко. Ему также потребуется более короткий разбег. Некоторые турбовинтовые воздушные суда нового поколения демонстрируют на начальных этапах полета после взлета более совершенные характеристики, чем реактивные воздушные суда средних размеров. У производных типов воздушных судов скорость полета на конечном участке захода на посадку может быть значительно выше, чем у воздушных судов предыдущих серий.
2.13Радиотелефонная связь. Фактором угрозы для УВД являются допускаемые пилотами ошибки при повторе разрешений (аналогичным образом фактором угрозы для пилота является допускаемая диспетчером ошибка при прослушивании ответа). Процедура радиотелефонной связи разработана таким образом, чтобы можно было обнаруживать и исправлять такие ошибки (и таким образом устранять факторы угрозы), но на практике не все срабатывает идеально. Связь между пилотами и диспетчерами может затрудняться в связи с языковыми различиями. Факторами угрозы данного типа считаются также использование на одной и той же частоте двух языков или использование одной и той же частоты несколькими органами УВД.
2.14Воздушное движение. Диспетчерам знакомы обычные потоки воздушного движения в их районах и обычный порядок работы с ними. Факторами угрозы для работы с обычным воздушным движением являются такие дополнительные полеты, как, например, полеты с целью фотосъемки, геодезические полеты, калибровочные полеты (облет навигационных средств), полеты с выбросом парашютистов, полеты с целью контроля за дорожным движением и полеты с буксировкой рекламных щитов. Чем раньше диспетчер будет знать о дополнительных полетах, тем у него будет больше возможности для надлежащего устранения факторов угрозы.
Факторы угрозы, связанные с окружающей средой
2.15 Вероятно, наиболее общим источником факторов угрозы для всех видов деятельности авиации, включая работу органов УВД, является погода. Контролировать этот фактор угрозы проще, если знать текущую погоду и прогноз по крайней мере на период длительности смены диспетчера. К примеру, изменение направления ветра может вызвать необходимость смены ВПП. Чем интенсивнее движение, тем большее значение приобретает выбор правильного момента для смены ВПП. Диспетчер планирует смену ВПП таким образом, чтобы она прошла с минимальным нарушением потока движения. Для диспетчеров, обслуживающих воздушные суда на маршруте, знание особых
|
17-ДОБ 3-4 |
Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) |
явлений погоды поможет предвидеть просьбы в изменении маршрута полета или использовании обходного маршрута.
2.16Успешному контролю факторов угрозы, связанных с погодой, помогает надлежащее знание местных явлений погоды (например, турбулентности над горной местностью, областей формирования тумана, интенсивности гроз) и/или резких изменений погоды, таких, как сдвиг ветра или микропорывы.
2.17Географические условия. Факторы угрозы данной категории связаны с горной местностью или препятствиями в зоне ответственности диспетчера. Менее очевидные факторы угрозы могут быть связаны, например, с заселенными районами, полеты над которыми не должны выполняться на определенных высотах или в определенные часы. В некоторых аэропортах смена ВПП должна производиться в обязательном порядке в определенное время суток по условиям охраны окружающей среды.
3.ОШИБКИ ПРИ УПРАВЛЕНИИ ВОЗДУШНЫМ ДВИЖЕНИЕМ
3.1Ошибки такого рода можно определить как «действие или бездействие диспетчера управления воздушным движением, приводящие к отклонению от результата, задуманного или ожидаемого организацией или диспетчером воздушного движения». Неконтролируемые или неправильно контролируемые ошибки зачастую приводят к возникновению нежелательных состояний. Таким образом, ошибки в эксплутационном контексте могут приводить к уменьшению запаса безопасности и росту вероятности наступления нежелательных событий.
3.2Ошибки могут быть спонтанными (т. е. не имеющими прямой связи с конкретными очевидными факторами угрозы), связанными с факторами угрозы или являться частью цепи ошибок. Примеры ошибок: незамеченная ошибка, допущенная пилотом при подтверждении разрешения; выдача воздушному судну или транспортному средству разрешения использовать уже занятую ВПП; выбор неправильной функции в автоматизированной системе; неправильный ввод данных.
4.НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ УПРАВЛЕНИИ ВОЗДУШНЫМ ДВИЖЕНИЕМ
4.1 Нежелательные состояния определяются как «эксплуатационные условия, при которых в результате возникновения непредусмотренной ситуации с воздушным движением сокращается запас безопасности полетов». Нежелательные состояния, возникающие в результате неэффективного контроля факторов угрозы и/или ошибок могут приводить к опасным ситуациям и сокращать запас безопасности полетов при УВД. Нежелательные состояния зачастую рассматриваются как последний этап перед инцидентом или авиапроисшествием, и они должны контролироваться диспетчерами УВД. Примером нежелательного состояния может служить воздушное судно, оказывающееся на эшелоне полета, где его не должно быть, или воздушное судно, выполняющее разворот в неправильном направлении. Такие события, как неправильное срабатывание оборудования или ошибки летного экипажа, также могут сокращать запас безопасности полетов при УВД, однако такие события будут относиться к факторам угрозы. Нежелательные состояния могут эффективно контролироваться с восстановлением запаса безопасности полетов, или же действия диспетчера УВД могут способствовать дополнительной ошибке, инциденту или авиапроисшествию.
Нежелательное состояние является для диспетчера первым признаком того, что меры контроля возникшего ранее фактора угрозы или ошибки были недостаточными.
Модель управления угрозами и ошибками
В авиационной безопасности , угрозы и ошибок ( ТЕМ ) является всеобъемлющий подход управления безопасностью полетов , которая предполагает , что пилоты , естественно , делать ошибки и сталкиваются рискованных ситуаций во время полетов. Вместо того, чтобы пытаться избежать этих угроз и ошибок, его основное внимание уделяется обучению пилотов управлять этими проблемами, чтобы они не снижали безопасность. Его цель — поддерживать запасы безопасности путем обучения пилотов и летных экипажей обнаружению событий, которые могут привести к повреждению (угрозам), а также ошибкам, которые с наибольшей вероятностью будут совершены (ошибки) во время выполнения полетов, и реагированию на них.
TEM позволяет экипажам измерять сложность контекста конкретной организации — а это означает, что угрозы и ошибки, с которыми сталкиваются пилоты, будут варьироваться в зависимости от типа полета, — и регистрировать действия человека в этом контексте. TEM также рассматривает технические (например, механические) и экологические проблемы и включает стратегии управления ресурсами экипажа, чтобы научить пилотов управлять угрозами и ошибками.
Структура TEM была разработана в 1994 году психологами Техасского университета на основе расследования происшествий с авиалиниями регулярного общественного транспорта (RPT) с высокой пропускной способностью . Однако был необходим метод оценки для выявления угроз и ошибок во время выполнения полетов и для добавления информации к существующим данным ТЕА. Аудит безопасности полетов (LOSA) служит этой цели и включает в себя идентификацию и сбор информации, связанной с безопасностью — о работе экипажа, условиях окружающей среды и сложности эксплуатации — высококвалифицированным наблюдателем. Данные LOSA используются для оценки эффективности программы обучения организации и для выяснения того, как обученные процедуры применяются в повседневных полетах.
Важность ТЕА
Управление угрозами и ошибками — важный элемент в обучении компетентных пилотов, которые могут эффективно решать проблемы в полете. Было разработано множество стратегий (например, обучение, командная работа, перераспределение рабочей нагрузки), которые были сосредоточены на устранении стресса , утомления и ошибок . При подготовке летных экипажей подчеркивалась важность эксплуатационных процедур и технических знаний с меньшим упором на нетехнические навыки, которые оказались изолированными от реальных эксплуатационных условий. Подготовка по вопросам безопасности, включая TEM, важна, потому что нетехнические знания экипажа (техники безопасности) помогают более эффективно управлять ошибками, чем знакомство экипажей с операциями на основе опыта. Кандидаты, попавшие в шорт-лист в процессе отбора и обучения, должны продемонстрировать аналитические и координационные способности. Обладание этими нетехническими навыками позволяет пилотам и членам экипажа эффективно и результативно выполнять свои обязанности.
Компоненты ТЕА
Следующие компоненты представляют собой методы, которые помогают предоставить данные для ТЕА.
Тренинг по наблюдению за LOSA
Тренинг для экспертов LOSA включает два занятия: обучение процедурным протоколам и концепциям и классификациям ТЕА. Стажер LOSA учится сначала находить данные, а затем кодировать их позже для обеих сессий, во время которых член экипажа должен продемонстрировать «Этикет LOSA» — способность уведомить пилота о том, почему он или она не смог обнаружить ошибку или угрозу. после полета. В обязанности пилота входит его или ее мнение о том, какие проблемы безопасности могли отрицательно повлиять на их работу. Затем стажер программы LOSA должен записать конкретные реакции пилота, а затем кодировать производительность, используя поведенческие маркеры. Порядок записи следующий: а) фиксировать видимые угрозы; б) идентифицировать типы ошибок, реакции экипажа и конкретные результаты; и c) использовать поведенческие маркеры CRM для оценки экипажа.
Наконец, наблюдатели фиксируют общий ответ пилота по 4-балльной шкале Лайкерта : 1) плохо, 2) незначительно, 3) хорошо и 4) отлично. Затем данные количественно оцениваются и заносятся в таблицу, как показано в следующем формате:
Планирование и исполнение выступления
| Задача | Описание задания | Комментарии | Рейтинг |
|---|---|---|---|
| Перекрестная проверка монитора | Активный мониторинг экипажей | Ситуационная осведомленность поддерживается | Выдающийся |
| Брифинг СОП | Провели необходимые брифинги | Глубокое понимание процедур | |
| Управление непредвиденными обстоятельствами | Сообщайте стратегии | Хорошее управление угрозами и ошибками. |
| Выявленные угрозы | Удалось | Неуправляемый | * Частота ( N ) |
|---|---|---|---|
| Управление воздушным движением | 17 | 2 | 19 |
| Эксплуатационное давление авиакомпании | 9 | 0 | 9 |
| Погода | 6 | 6 | 12 |
Частота общего число угроз , которые имели место и обозначаются N .
Категории ЛОСА
LOSA выделяет три основные категории, которые необходимо регистрировать:
- Угрозы — это внешние факторы или ошибки, которые не зависят от летных экипажей. Это увеличивает сложность обычных операций, поскольку может произойти неожиданно; пилоты и летные экипажи могут быть не в состоянии спланировать и полностью исследовать причину угрозы, если она возникает внезапно во время полета. Примерами угроз являются погода, местность, неисправности самолета и другие внешние ошибки, связанные с персоналом, отвечающим за выполнение полетов, кроме членов кабины экипажа. Нестандартный уход, ошибки стратегии принятия решений, процедурные ошибки и отклонения протокола также являются примерами внешних факторов. Эксперт LOSA, сидящий на откидном сиденье , должен фиксировать такие угрозы. Исследование производительности экипажа с использованием подхода ТЕА показало, что капитан, который спал менее 6 часов за день до обычного расписания полетов, плохо справлялся с угрозами. Первые сотрудники опытное разочарование и команды опытного Усиленные Эмоциональная активность (ВЭП) в результате ограниченного сна. Понимание HEA как основной части подхода TEM важно при выполнении обычных полетов.
- Ошибки вызваны действиями или бездействием человека, которые увеличивают вероятность неблагоприятного события. Эти ошибки возникают из-за суждений экипажа и проблем со связью. Разница между ошибкой и угрозой заключается в том, что ошибка может быть быстро идентифицирована при тщательном внимании, а члены экипажа могут найти быстрые решения для ее устранения. Таким образом, влияние ошибки можно быстро уменьшить при правильном управлении. Примеры ошибок включают процедурные ошибки (ошибки или недостаточное внимание к выполняемой задаче) и нарушение СОП (преднамеренное или непреднамеренное). Хотя членам экипажа рекомендуется не бояться признавать свои ошибки, они должны уметь критиковать себя, поскольку процесс обучения помогает им понять потенциальную опасность, которую представляют другие члены экипажа.
- Нежелательные состояния воздушного судна — это конфигурации или обстоятельства воздушного судна, вызванные либо ошибкой человека, либо внешними факторами. Управление непредвиденными состояниями жизненно важно, поскольку они могут привести к серьезным авиационным происшествиям. Например, проблемы с навигацией на дисплее в кабине могут привести к принятию пилотом неверных решений, что может привести к травмам или смертельному исходу как у пассажиров, так и у членов экипажа.
Процесс изменения безопасности
Процесс изменения безопасности полетов (SCP), который является частью LOSA, представляет собой официальный механизм, который авиакомпании могут использовать для выявления активных и скрытых угроз для выполнения полетов. Это руководство, в котором подробно рассказывается, что представляет собой непосредственную угрозу для текущих операций или кто ее создает. В прошлом данные SCP основывались на расследовании происшествий или инцидентов, опыте и интуиции, но в настоящее время SCP больше сосредотачивается на предшественниках несчастных случаев. Есть несколько этапов проведения SCP:
| Модель процесса изменения безопасности (SCP) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Неназванная авиакомпания проводила базовые наблюдения с 1996 по 1998 год с использованием определенных данных SCP и LOSA для повышения культуры безопасности своей организации, и результаты были положительными. Уровень обнаружения ошибок экипажем был значительно увеличен до 55%, что означает, что экипажи смогли обнаружить около 55% ошибок, которые они вызвали. Наблюдалось 40% -ное сокращение ошибок, связанных с выполнением контрольных списков, и 62% -ное сокращение нестабилизированных заходов на посадку ( удары хвостом , контролируемый полет на местности , отклонения от взлетно-посадочной полосы и т. Д.). Надлежащий анализ данных SCP и LOSA и управление ими может предотвратить дальнейшие катастрофы при выполнении полетов.
Смотрите также
- Классификация несчастных случаев
- Авиационная безопасность
- Управление ресурсами экипажа
- Ошибка пилота
- Управление ошибками
- Проклятие опыта
использованная литература
From Wikipedia, the free encyclopedia
Threat and error management model
In aviation safety, threat and error management (TEM) is an overarching safety management approach that assumes that pilots will naturally make mistakes and encounter risky situations during flight operations. Rather than try to avoid these threats and errors, its primary focus is on teaching pilots to manage these issues so they do not impair safety. Its goal is to maintain safety margins by training pilots and flight crews to detect and respond to events that are likely to cause damage (threats) as well as mistakes that are most likely to be made (errors) during flight operations.[1]
TEM allows crews to measure the complexities of a specific organization’s context — meaning that the threats and errors encountered by pilots will vary depending upon the type of flight operation — and record human performance in that context.[2] TEM also considers technical (e.g. mechanical) and environmental issues, and incorporates strategies from Crew Resource Management to teach pilots to manage threats and errors.
The TEM framework was developed in 1994 by psychologists at University of Texas based on the investigation of accidents of high capacity Regular Public Transport (RPT) airlines.[3] However, an evaluation method was needed to identify threats and errors during flight operations and to add information to existing TEM data.[4][5] A Line Operations Safety Audit (LOSA) serves this purpose and involves the identification and collection of safety-related information — on crew performance, environmental conditions, and operational complexity — by a highly trained observer.[5][6] LOSA data is used to assess the effectiveness of an organization’s training program and to find out how trained procedures are being implemented in day-to-day flights.
Importance of TEM[edit]
Threat and error management is an important element in the training of competent pilots that can effectively manage in-flight challenges.[1][7] Many strategies have been developed (e.g. training, teamwork, reallocating workload) that were focused on improving on stress, fatigue, and error. Flight crew training stressed the importance of operational procedures and technical knowledge, with less emphasis placed on nontechnical skills, which became isolated from the real-world operational contexts.[4] Safety training, including TEM, is important because a crew’s nontechnical (safety) knowledge helps more in managing errors effectively than crews’ familiarization with operations through experience.[8] Candidates who are shortlisted during selection and training processes must demonstrate analytical and coordination capabilities.[9] Possessing these nontechnical skills allows pilots and crew members to carry out their duties efficiently and effectively.
Components of TEM[edit]
The following components are methods that help provide data for the TEM.
LOSA observation training[edit]
Training for LOSA experts includes two sessions: education in procedural protocols, and TEM concepts and classifications.[10] A LOSA trainee is taught to find data first and then code them later for both sessions, during which a crew member must exhibit «LOSA Etiquette» — ability to notify the pilot as to why he or she was not able to detect an error or threat after a flight. The pilot’s responsibilities include his or her opinions on what safety issues could have had an adverse impact on their operations. A LOSA trainee must then record the specific responses of the pilot and thereafter code performance using behavioral markers. The order of the recording is as follows: a) record visible threats; b) identify error types, crew’s responses, and specific outcomes; and c) use CRM behavioral markers to rate crew.[11]
Observers will finally record a pilot’s overall response on a 4-point Likert scale: 1) poor, 2) marginal, 3) good, and 4) outstanding. The data are then quantified and tabulated as exemplified by the following format:[10]
Planning and execution of performance
| Task | Task Description | Comments | Rating |
|---|---|---|---|
| Monitor cross-check | Active monitoring of crews | Situational awareness maintained | Outstanding |
| SOP briefing | Carried out necessary briefings | Thorough understanding of procedures | |
| Contingency Management | Communicate strategies | Good management of threats and errors. |
| Identified Threats | Managed | Mismanaged | *Frequency (N) |
|---|---|---|---|
| Air Traffic Control | 17 | 2 | 19 |
| Airline Operational Pressure | 9 | 0 | 9 |
| Weather | 6 | 6 | 12 |
Frequency is the total number of threats that occurred and is denoted by N.
Categories of the LOSA[edit]
LOSA identifies three main categories that must be recorded:
- Errors include procedural errors (mistakes or inadequacy of attention towards a task at hand), and violation of SOP (intentional or unintentional). Although crew members are encouraged not to be afraid of admitting their mistakes, they must be able to criticize themselves since the learning process helps them understand the potential danger presented other crew members.[1]
- Undesired Aircraft States are aircraft configurations or circumstances that are caused either by human error or by external factors.[10] The management of unintended states is vital since they can result in serious aircraft accidents. For example, navigation problems on the cockpit display may lead a pilot to make an incorrect decisions, potentially causing injuries or fatality to passengers and crew members alike.
Safety change process[edit]
Safety change process (SCP), which is part of LOSA, is a formal mechanism that airlines can use to identify active and latent threats to flight operations.[12] It is a guideline that communicates in detail what is an imminent threat to current operations or who is causing the threat. In the past, SCP data were based on investigation of accidents or incidents, experiences, and intuitions but nowadays SCP focuses more on the precursors to accidents.[12] There are several steps involved in conducting SCP:[12]
| Safety Change Process (SCP) model | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
An unnamed airline conducted base-line observations from 1996 to 1998 using the defined SCP and LOSA data to improve its organization’s safety culture and the results were positive. The crew error-trapping rate was significantly increased to 55%, meaning that crews were able to detect about 55% of the errors they caused.[12] A 40% reduction in errors related to checklist performance and a 62% reduction in unstabilized approaches (tailstrikes, controlled flight into terrain, runway excursions, etc.) were observed.[12] A proper review and management of SCP and LOSA data can prevent further disasters in flight operations.
See also[edit]
- Accident Classification
- Aviation safety
- Crew Resource Management
- Pilot Error
- Error Management
- The curse of expertise
References[edit]
- ^ a b c Dekker, Sidney; Lundström, Johan (May 2007). «From Threat and Error Management (TEM) to Resilience». Journal of Human Factors and Aerospace Safety: 1. Retrieved 6 October 2015.
- ^ Maurino, Dan (18 April 2005). «Threat and Error Management (TEM)» (PDF). Coordinator, Flight Safety and Human Factors Programme — ICAO. Canadian Aviation Safety Seminar (CASS): 1. Retrieved 6 October 2015.
- ^ Banks, Ian. «Threat & Error Management (TEM) SafeSkies Presentation» (PDF). Retrieved 19 October 2015.
- ^ a b Thomas, Matthew (2004). «Predictors of Threat and Error Management: Identification of Core Nontechnical Skills and Implications for Training Systems Design». The International Journal of Aviation Psychology. 14 (2): 207–231. doi:10.1207/s15327108ijap1402_6. S2CID 15271960. Retrieved 24 October 2015.
- ^ a b Earl, Laurie; Murray, Patrick; Bates, Paul (2011). «Line Operations Safety Audit (LOSA) for the management of safety in single pilot operations (LOSA:SP) in Australia and New Zealand». Aeronautica (Griffith University Aerospace Strategic Study Centre) (1): 2.
- ^ Thomas, Matthew (2003). «Operational Fidelity in Simulation-Based Training: The Use of Data from Threat and Error Management Analysis in Instructional Systems Design» (PDF). Proceedings of SimTecT2003: Simulation Conference: 2. Retrieved 19 October 2015.
- ^ Martin, Wayne L. (2019). «Crew Resource Management and Individual Resilience». Crew Resource Management. Elsevier. pp. 207–226. doi:10.1016/b978-0-12-812995-1.00007-5.
- ^ Thomas, Matthew; Petrilli, Renee (Jan 2006). «Crew Familiarity: Operational Experience, NonTechnical Performance, and Error Management» (PDF). Aviation, Space, and Environmental Medicine. 77 (1). Retrieved 25 October 2015.
- ^ Sexton, J. Bryan; Thomas, Eric; Helmreich, Robert (March 2000). «Error, Stress, and Teamwork in Medicine and Aviation: Cross Sectional Surveys». British Medical Journal. 320 (7273): 745–749. doi:10.1136/bmj.320.7237.745. PMC 27316. PMID 10720356.
- ^ a b c Earl, Laurie; Bates, Paul; Murray, Patrick; Glendon, Ian; Creed, Peter (2012). «Developing a Single-Pilot Line Operations Safety Audit: An Aviation Pilot Study». Aviation Psychology and Applied Human Factors. 2: 49–61. doi:10.1027/2192-0923/a000027. hdl:10072/49214. Retrieved 24 October 2015.
- ^ Leva, M.C.; et al. (August 2008). «The advancement of a new human factors report – ‘The Unique Report’ – facilitating flight crew auditing of performance/operations as part of an airline’s safety management system». Ergonomics. 53 (2): 164–183. doi:10.1080/00140130903437131. PMID 20099172. S2CID 32462406.
- ^ a b c d e «Line Operations Safety Audit (LOSA)» (PDF). ICAO Journal (First Edition): 25–29. 2002. Retrieved 18 November 2015.
Слайд 1
ИКАО
Безопасность – Опасность
Угрозы, ошибки
Слайд 2
Как увидеть опасность в будущем, как эту опасность
предотвратить?
Чтобы не бояться, нужно избавиться от неизвестности, избавиться
от неожиданностей.
Основной способ — изучать свою работу!
Нужно уметь правильно
прогнозировать опасности, избавляться от них заранее, уметь противостоять тем опасностям, которые неизбежно проявят себя в Вашей работе.
Например: ПКС – это опасность?
Как противостоять этому? Предотвращать нарушение интервалов путем рассредоточения ВС!
Слайд 3
ИКАО создало систему определения угроз и ошибок и
оформило это в Документе
Контроль факторов угрозы и ошибок (КУО).
Cir.314. 2008г.
угрозы, ошибки и нежелательные состояния
Основные понятия
Слайд 4
Угрозы и ошибки являются частью повседневной деятельности авиации,
с которыми должны уметь справляться диспетчеры УВД.
Угрозы и ошибки
могут спровоцировать возникновение нежелательных состояний. Диспетчеры УВД должны уметь контролировать
нежелательные состояния.
Контроль нежелательных состояний является последней возможностью избежать опасных последствий и обеспечить выдерживание порогового уровня безопасности полетов при УВД.
Слайд 5
Угрозы — события или ошибки, возникающие вне сферы
влияния диспетчера УВД.
Угрозы усложняют условия ОВД.
Например, неблагоприятные
метеорологические условия, высокие горы, перегруженное воздушное пространство, неисправности ВС и/или
ошибки, которые совершают другие люди, находящиеся за пределами помещения службы управления воздушным движением (т. е. летные экипажи, сотрудники наземных служб или специалисты по техническому обслуживанию). Такие сложности рассматриваются как угрозы, поскольку они могут снижать пороговый уровень безопасности полетов.
Слайд 6
Возникновение некоторых угроз можно предвидеть. Некоторые угрозы могут
возникать совершенно неожиданно.
Например, выполнение пилотами указаний, относящихся к
другому ВС, в результате путаницы с позывным.
Независимо от вида угрозы
(ожидаемой или внезапной) одним диспетчер эффективно контролирует факторы угрозы, заблаговременно обнаруживает угрозы, и реагирует на них посредством принятия соответствующих контрмер.
Слайд 7
Угрозы считаются фактическими (угрозы существуют и их нельзя
избежать), а их последствия являются потенциальными.
Пример: неработоспособное оборудование.
Ситуация, когда оборудование находится в состоянии отказа или когда оборудование
становится недоступным в результате предварительно запланированной работы по техническому обслуживанию, представляет собой фактическую угрозу. Различие в этом случае заключается в потенциальных последствиях и требуемых контрмерах, которые применяет диспетчер, с тем чтобы справиться с данной угрозой. Если отказ основного оборудования происходит внезапно, то возможные последствия являются более серьезными в тех случаях, когда резервная система находится в нерабочем состоянии в связи с проведением технического обслуживания. В рамках каждого сценария диспетчеры могут …
Слайд 8
В рамках каждого сценария диспетчеры могут принимать различные
меры (переход с радиолокационного эшелонирования на процедурное в случае
неожиданного отказа радиолокатора или во втором случае – подготовка к
работе без резервной системы).
Слайд 9
Нежелательное состояние
В том случае, если угроза (потеря РЛК)
проявляется в совершаемых ошибках и нарушении эшелонирования, то имеет
место нежелательное состояние, возникшее в результате неверно контролируемых факторов угрозы
и ошибок.
Выход: В такой ситуации диспетчер забывает об угрозах и ошибках и контролирует нежелательное состояние.
Слайд 10
Угрозы это ситуации и/или события, которые персонал не
может избежать или устранить, их можно только контролировать.
Диспетчеры
могут только контролировать потенциальные последствия угроз путем принятия соответствующих контрмер.
Слайд 11
две важные оговорки:
угрозы могут иногда непосредственно приводить
к нежелательным состояниям без возникновения ошибок; и
персонал может случайно
совершить ошибки, когда не наблюдаются никакие угрозы.
А при возникновении некоторых
угроз, ошибки или нежелательные состояния могут не дать реальной возможности контролировать факторы этих угроз.
Слайд 12
Контроль факторов угрозы представляет собой наиболее упреждающий подход
к поддержанию пороговых уровней безопасности полетов при УВД посредством
с самого начала сведения на нет ситуаций, ставящих под угрозу
БП.
Диспетчеры УВД, как выполняющие функции контроля факторов угрозы, представляют собой последнюю линию защиты в части сведения к минимуму влияния угроз на УВД.
Слайд 13
Ошибки
Ошибка определяется как «действие или бездействие диспетчера, приводящее
к отклонению от организационно обусловленных, либо планируемых или ожидаемых
диспетчером результатов». Неконтролируемые и/или неправильно контролируемые ошибки часто приводят к
нежелательным состояниям.
Совершенные ошибки ведут к снижению пороговых уровней безопасности полетов и повышению вероятности возникновения нежелательного события.
Слайд 14
Умение контролировать ошибки — характеристика работоспособности человека и
имеет важное значение как с точки зрения накопления опыта,
так и обучения.
Слайд 15
При контроле угроз и ошибок (КУО) используется три
основные категории ошибок, такие как
ошибки управления оборудованием,
процедурные ошибки
и
ошибки связи.
Ошибка включается в категорию ошибок управления оборудованием,
если диспетчер неправильно взаимодействует с оборудованием (например, с помощью органов управления, функции автоматизации или систем). Ошибка включается в категорию процедурных, если диспетчер неверно использует какую-либо процедуру (например, контрольные карты, стандартные эксплуатационные процедуры (SOP) и т. д.). Ошибками связи считаются ошибки во взаимодействии диспетчера с другими людьми (например, летный экипаж, персонал наземных служб, другие диспетчеры и т. д.).
Слайд 17
Нежелательные состояния представляют собой рабочие условия, в которых
непредусмотренная воздушная обстановка вызывает снижение порогового уровня БП.
Слайд 18
Нежелательные состояния, возникшие в результате неэффективного контроля факторов
угрозы и/или ошибки, могут привести к ситуациям, ставящим под
угрозу выполнение полета или снижающим пороговый уровень БП.
Слайд 19
Нежелательные состояния часто считаются последним этапом перед инцидентом
или АП, поэтому диспетчер должен уметь их контролировать.
Слайд 20
К примерам нежелательных состояний относятся набор высоты или
снижение воздушного судна до эшелона полета/высоты, на котором(которой) находится
другое ВС, или поворот ВС в направлении, противоположном тому, которое
было запланировано или указано.
Нежелательные состояния можно эффективно контролировать и восстанавливать предельный уровень БП, в противном случае ответное(ые) действие(ия) диспетчеров могут спровоцировать еще одну ошибку, инцидент или авиационное происшествие.
Слайд 21
В ходе овладения знаниями и подготовки диспетчерам важно
уяснить, как своевременно перейти от контроля ошибки к контролю
нежелательного состояния.
Примером может служить следующая ситуация: если после ошибочного
ввода данных установлено, что ВС набрало высоту до другого, не предписанного ему эшелона полета (нежелательное состояние), диспетчеры должны уделить первоочередное внимание потенциальной конфликтной ситуации (контроль нежелательного состояния), а не исправлению введенных в систему данных (контроль ошибки).
Слайд 22
Различия между нежелательными состояниями и последствиями.
Нежелательное состояние
представляет собой переходное состояние от нормального рабочего состояния (например,
воздушное судно находится в наборе назначенной высоты) к последствию (например
– нарушение интервала эшелонирования) .
Слайд 23
С другой стороны, последствия представляют собой конечное состояние,
чаще всего как событие, о котором надлежит уведомить (например,
инциденты и авиационные происшествия).
Слайд 24
Примером может служить следующая ситуация:
ВС, набирающему заданную
высоту (нормальное рабочее состояние), дается повторное разрешение на занятие
другой высоты. Экипаж неправильно повторяет новую назначенную высоту, как превышающую
заданную, а диспетчер не обнаруживает такое неправильное считывание. Поэтому ВС набирает неправильную высоту (нежелательное состояние), что может привести к нарушению эшелонирования (последствие).
Слайд 25
Проведение различий между нежелательными состояниями и последствиями имеют
важное значение для подготовки и принятия эффективных корректирующих мер.
В нежелательном состоянии диспетчер располагает возможностью посредством принятия соответствующих мер
КУО восстановить ситуацию и вернуться к нормальному рабочему состоянию, восстанавливая тем самым пороговый уровень безопасности полетов.
После того как нежелательное состояние переходит в последствие, восстановление ситуации без снижения предельного уровня БП больше не представляется возможным. В этом случае подразумевается, что диспетчеры будут пытаться смягчить данное последствие, однако пороговый уровень БП уже понизился, и поэтому он должен быть восстановлен.
Слайд 26
На рис. 1 в графической форме кратко изложена
концепция контроля факторов угрозы и ошибок.
Предполагается, что связи, показанные
пунктирными линиями, являются менее употребительными, чем те, которые показаны сплошными
линиями
Слайд 30
Ночью 1 июля 2002 года над городом Иберлингеном
(Германия) произошло столкновение ВС «Туполев-154» и «Боинг-757». Одно ВС
находилось в режиме снижения, выполняя указания органа УВД; другое ВС
находилось в режиме снижения, выполняя рекомендацию по разрешению угрозы столкновения (RA) системы выдачи информации о воздушном движении и предупреждения столкновений (TCAS). Оба этих ВС выполняли полет в воздушном пространстве, управление в котором Германия передала районному диспетчерскому центру (РДЦ) Цюрих (Швейцария). В ту ночь проводились работы по техническому обслуживанию автоматизированной системы УВД РДЦ Цюрих, а также системы речевой связи, обеспечивающей взаимодействие между РДЦ Цюрих и другими органами УВД.
Слайд 31
В качестве примера ретроспективного применения концепции КУО ниже
представлен перечень (не исчерпывающий) угроз с точки зрения диспетчера,
которые могли быть выявлены на основе расследования этого столкновения в
воздухе:
a) до диспетчера не была доведена информация о запланированной работе по техническому обсл-нию;
b) техническое обслуживание было запланировано таким образом, что оно проводилось одновременно на нескольких системах;
c) система УВД работала только в усеченном режиме с ограниченными функциональными возможностями;
Слайд 32
d) личный состав не прошел обучение действиям в
условиях работы системы УВД в усеченном режиме;
e) в данном
воздушном пространстве пришлось обеспечить полет ВС, выполнявшего задержанный и внезапный
рейс в региональный аэропорт;
f) для того чтобы обеспечить обслуживание упомянутого ВС, выполняющего рейс в региональный аэропорт, должно было быть открыто второе рабочее место;
Слайд 33
g) произошел технический отказ резервной системы телефонной связи
(которую диспетчер должен использовать при координации действий для обслуживания
ВС, выполняющего полет в региональный аэропорт);
h) в данном районном диспетчерском
центре (РДЦ) сложилась практика работы ночной смены, состоящей из одного диспетчера;
i) радиотелефонная (РТФ) связь была заблокирована вследствие одновременной передачи.
И что???
Слайд 34
А вот то, что:
Если последствие данного события и
было бы другим (например, воздушные суда разошлись или не
было бы нарушено эшелонирование), по-прежнему существовали бы те же самые
угрозы.
С точки зрения обеспечения БП это предполагает, что корректирующие действия могут и должны предприниматься как только выявлены угрозы (т. е до того, как какие-либо негативные последствия обратят на себя внимание).
Слайд 36
Угрозы при УВД могут быть разделены на следующие
четыре широкие категории:
a) внутренние угрозы для поставщика обслуживания воздушного
движения (ATSP);
b) внешние угрозы для поставщика обслуживания воздушного движения (ATSP);
c)
угрозы в воздухе (на борту); и
d) угрозы, связанные с окружающей средой.
Слайд 37
Подсистема «Диспетчер – Экипаж – ВС»
Диспетчер
Экипаж
Правила полетов
ВС
РП
Органы взаимодействия
Смежные
ДП
Органы координации и взаимодействия
СОИ
ДУ, ДР, ДИ, ДР
Внешняя среда
РЕЗУЛЬТАТЫ
Слайд 38
Эти четыре категории могут быть подразделены на другие
категории в том виде, как они представлены ниже в
качестве примера. Знание этих угроз будет способствовать принятию как отдельными
лицами, так и организациями мер противодействия, направленных на поддержание порогового уровня БП в ходе обычного УВД.
Слайд 39
Классификация угроз по категориям
