Ошибка врача при лечении зуба

Современные методики лечения позволяют эффективно справиться с проблемой кариеса, вылечить пульпит, острый периодонтит. Но, как и у всех людей, у докторов возникают ошибки, которые приводят к осложнениям.

Список распространенных ошибок в процессе лечения будет следующим:

•  Избыточное давление при прохождении корневого канала;
•  Перфорация стенок или ослабление их;
•  Инфицирование канала или пульповой камеры;
•  Попадание пломбировочных остатков в периодонт;
•  Обламывание инструмента внутри полости пульповой камеры.

Это далеко не полный перечень проблем, которые развиваются в процессе терапии. Последствия некоторых можно устранить достаточно быстро. Другие требуют повторных визитов.

Ошибки в лечении бывают на разных этапах:

•  подготовительном;
•  механическая обработка корневого канала;
•  наложение пломбы.

Ошибки на этапе подготовки

В ходе подготовки к эндодонтическому вмешательству, нужно соблюдать правила асептики, антисептики. Использование нестерильных инструментов, вспомогательных материалов недопустимо. Стерильные нервэкстракторы, иглы Миллера, каналорасширители хранятся в чашках Петри, герметично закрытыми.

Их открывают по мере надобности, извлекаются приборы стерильным пинцетом.

Важно! Нельзя оставлять чашку Петри с приборами открытой.

Возможно попадание бактерий из окружающей среды на крышку, занос ее на инструментарий. Возникает инфекция корневого канала, пульповой камеры. Бактериальную флору можно занести при использовании стоматологом одних и тех же экстракторов для нескольких зубных каналов. Патогенная флора из одного корневого канала переноситься на другой. Развивается воспаление, острый периодонтит, как следствие, потребуется повторное вмешательство.

Инфицирование пульповой камеры или корневых каналов часто происходит собственной микрофлорой пациента. Чтобы бактерии не попали в периодонт, нужно полностью отгородить операционное поле от других частей ротовой полости. Это поможет предупредить острый периодонтит.

На этапе подготовки, стоматолог может неправильно создать доступ к корневому каналу. Возникновение ситуации возможно при экономии костной ткани и недостаточном иссечении кариеса. Недостаточный доступ способствует травмированию пульпы, что может вызвать кровотечение в пульповую камеру.

При неправильном доступе к корневым каналам, часто происходит перфорирование стенок зуба. Здесь большую роль играет человеческий фактор, стоматолог не всегда верно оценивает ось зуба, которая может смещаться.

Ошибки в процессе обработки корневого канала

Отверстие в стенке зуба появляется при неграмотном использовании расширителей, когда воздействие чрезмерно.

В процессе обработки, возможны следующие ошибки:

•  закупорка корневого канала частицами дентина;
•  нарушение просвета корневого канала;
•  неправильное расширение корневого канала;
•  разрушение корня зуба или пульповой камеры;
•  нарушение анатомического строения;
•  поломка инструментов в пульповой камере или корневом канале.

Закупоривание корневого канала частицами дентина возможно при резком грубом прохождении инструмента. Чтобы этого не произошло, важно помнить об апикальном анатомическом сужении зубного канала и правильно подбирать размер приборов.

На месте апикального сужения, может образоваться расширение. Это происходит при неправильной тактике. Стоматолог использует жесткие файлы большего размера, разрушая нормальную форму корневого канала.
Расширение в средней трети корневого канала происходит при неправильно подобранном размере расширителя.

Неверно оценивается кривизна корневого канала. Специалист выбирает жесткий наконечник. Стенка зуба теряет прочность при избыточном механическом давлении, может перфорироваться. Чаще проблема возникает, при использовании машинных расширителей.

Иногда стоматолог не может контролировать силу, прилагаемую для продвижения инструмента. Перфорация чаще возникает у людей старшего поколения, ткань зубов измененная, тонкая. При нарушении целостности стенки зуба, возникает острая боль, возможно кровотечение наружу и в пульповую камеру. Чтобы избежать перфорации, нужно определить ось зуба. В случае появления сомнений, проводить рентгенографическое исследование.

При выявлении проблемы, врачу следует как можно быстрее устранить отверстие. Его заполняют специальной пастой. Если дефект в области верхушки, можно удалить часть стенки.

Осложнения: поломка инструментария

Ошибки, допускаемые на этом этапе, приводят к удлинению времени лечения. Стоматологу не следует торопиться, тщательно выбирать насадку, осторожно, практически ювелирно, работать. Если неправильно грубо резко использовать экстракторы, возможна их поломка в корневом канале.

Особенно часто выходят из строя расширители. Неправильно подбирается размер, прилагается слишком большая сила при проведении внутрь пульповой камеры. Важно не только направлять вперед наконечник, но и перемещать его в обратном направлении.

Поломка чаще происходит при машинном введении расширителя. При ручном способе, врач сам контролирует силу поступательных движений. Чтобы избежать заклинивания инструмента, нужно правильно соблюдать режим работы для аппаратуры, использовать только в действительно подходящих ситуациях.

Ошибки при пломбировании

В процессе наложения пломбы, тоже возникают недочеты. Например, неполное закрытие корневого канала – развивается, когда неправильно определена его длина. Возможны ситуации, когда для заполнения просвета используются неправильной формы штифты, или паста, которая может проседать.

При разрушении анатомического сужения пломбировочный материал может выходить за пределы верхушечного отверстия. Ситуация встречается при малой длине корневого канала, которую врач не смог определить, или при использовании насадок неподходящего размера.

Перелом корня зуба – тяжелое осложнение, оно появляется при неправильной оценке толщины стенки зуба или чрезмерном давлении. Стоматологу важно отрабатывать навыки, чтобы не применять излишнюю силу, которая может нанести травмы.

Осложнения после инфицирования: острый периодонтит и пульпит

При неправильном, непрофессионально выполненном действии, возникают пульпиты, острые периодонтиты. При неграмотном механическом вмешательстве, развивается воспаление, возникает острый периодонтит. Пульповая камера тоже инфицируется. В случае закупоривания дентинными опилками, на которых присутствует бактериальная флора, формируется хронический процесс.

Как проявляется острый периодонтит?

Заболевания проявляются постоянными болевыми ощущениями в ротовой полости в течение длительного времени. Острые периодонтиты появляются и при использовании некоторых медикаментов. Формируется своеобразная реакция организма на препарат. От этого не может быть застрахован ни один врач.

Любое воспаление снижает иммунобиологические и репаративные свойства периодонта.

Общие проявления заболевания острый периодонтит:

•  головная боль;
•  слабость;
•  повышение температуры тела.

Перечисленные симптомы свидетельствуют об активности процесса, микробной интоксикации. Проникновение бактерий в кровь вызывает тяжелое состояние организма – сепсис. Причиной служит инфицирование пульповой камеры. При несвоевременно оказании помощи, человек может умереть.

Чем опасен острый периодонтит?

Местные осложнения острого или хронического периодонтита – свищи, кисты, остеомиелит. Они требуют незамедлительной диагностики, лечения. Избавление от кист, возможно только с помощью хирургических методов.

Остеомиелит – острое гнойное воспаление в костях челюсти. Является серьезным осложнением, требующим проведения оперативного лечения, массивной медикаментозной терапии. Часто все начинается с повреждения пульповой камеры.
Не стоит доводить до осложнений, важно обратиться к стоматологу при первых болевых ощущениях.
Лечение острого периодонтита должно быть комплексным, назначено безошибочно грамотным стоматологом. При появлении воспаления периодонта, лечение может быть длительным. Далее пациенту показано повторное эндодонтическое лечение.

Всегда лучше избежать проблем, чем лечить последствия. Обращайтесь к проверенным врачам. Наши стоматологи работают ювелирно, Вы останетесь довольны результатом!

Ошибки и осложнения при лечении кариеса – отнюдь не редкое явление, к которому следует относиться серьезно. 

Кариес – самый известный стоматологический диагноз, с ним сталкивался практически каждый хоть раз в своей жизни. Именно поэтому нам кажется, что его лечение – очень простой и легкий процесс. Но при несоблюдении рекомендаций стоматолога обычный кариес может стать затяжной проблемой, которая потребует длительного и дорогостоящего лечения.

Запущенный кариес может привести к воспалению нерва или десны, потере зуба и даже генерализованному воспалению – сепсису. Поэтому пациентам стоит внимательно следить за состоянием своих зубов, своевременно обращаться к стоматологу и следить за своим самочувствием в процессе лечения.

Причины кариеса

Кариес – это воспалительный процесс на поверхности зуба. Он возникает из-за быстрого размножения бактерий и разрушения зубной эмали. Этому могут способствовать: 

• Особенности питания: большое количество углеводов в вашей диете – питательная среда для вредоносных бактерий;
• Плохая гигиена полости рта: застрявшие кусочки еды способствуют отложению зубного камня;
• Несбалансированный рацион: нехватка микроэлементов ослабляет эмаль зуба;

Предрасположенность к кариесу передается по наследству, поэтому некоторые люди годами могут не соблюдать правила ухода за полостью рта без последствий, а другие даже при четком следовании им имеют стоматологические проблемы. Но одно можно сказать точно – никто из нас не застрахован от этой коварной болезни, поэтому информация об ошибках и осложнениях при лечении кариеса будет полезна каждому.

Ошибки при лечении кариеса

• Случайное вскрытие пульповой камеры
  Пульповая камера – это полость, в которой расположен зубной нерв. Обычно такая ошибка происходит при лечении глубокого кариеса, когда плохо виден обрабатываемый участок. При вскрытии пульповой камеры главная задача врача – сохранить нервные окончания зуба, поэтому производится пломбирование и профилактика воспаления пульповой камеры.
• Прободение кариозной полости
  Если кариозная полость расположена близко к шейке зуба, а стоматолог неправильно оценил ее толщину,  возможно прободение кариозной полости. Это влечет за собой риск вскрытия пульпового канала. Такая ошибка также исправляется пломбированием.
• Повреждение соседних зубов
  При неправильно сформированном прикусе в процессе лечения может произойти повреждение соседних зубов бором. В зависимости от повреждения, исправление такой ошибки требует нанесения специального реминерализующего раствора или пломбирования.
• Повреждение мягких тканей

Частой ошибкой при лечении кариеса является повреждение щеки и десны различной степени. Легкие царапины нуждаются только в дезинфекции и заживают сами, а глубокие потребуют наложения швов.

Осложнения при лечении кариеса

Ошибки при лечении кариеса и их несвоевременное или неполное исправление может привести к осложнениям: 

• Воспаление пульпы происходит из-за химического или механического ожога при санации кариозной полости. Оно может также возникнуть при неправильном пломбировании, если оно было произведено без изоляции пульпы с помощью специальной прокладки. Такое осложнение классифицируется как острый пульпит и требует соответствующего лечения.

• Если участок с кариесом был недостаточно очищен от некротической ткани и вредного налета, и в зубе остались частички поврежденной ткани, может возникнуть вторичный кариес, при котором необходимо заменить пломбу и более тщательно очистить полость.

• Кровоточивость после лечения кариеса может свидетельствовать о воспалении десневого сосочка. Это возможно, если при наложении пломбы от нее остался острый край, который травмирует зуб. Чтобы исправить эту ошибку, нужно произвести коррекцию пломбы.

• Самое частое осложнение при лечении кариеса – это выпадение пломбы. Оно случается при нарушении правил пломбирования. Пациенту в таком случае придётся вернуться в стоматологию за новой пломбой.

 Как избежать ошибок и осложнений при лечении кариеса?

Чтобы избежать ошибок в лечении кариеса, очень важно выстроить надежную коммуникацию при общении с лечащим врачом, сообщать ему о своих сомнениях и самочувствии на протяжении всего процесса лечения, а также следовать его рекомендациям дома.

Не последним в этом вопросе является комфорт пациента в процессе лечения. Если оно приносит неудобства, пациенту тяжело выполнить требования врача, находясь в кресле. Часто это происходит при лечении детей, ведь ребенку труднее провести долгое время в одном положении и преодолеть  страх перед медицинскими манипуляциями.

В клинике «Территория Улыбки» созданы все условия для комфортного и безболезненного лечения. Наши кабинеты оборудованы с учетом всех потребностей пациентов любого возраста, а врачи всегда настроены на приятное и доброжелательное общение. Большой опыт наших специалистов гарантирует отсутствие ошибок и осложнений при лечении кариеса.

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. 1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
   2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
   3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
   4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
   5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
   6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
   7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Где и как обычно ошибаются стоматологи (частично применимо и к другим врачам)

В корневом канале кто-то оставил мне кусок инструмента.

Возможно, вы в детстве думали, что врачи — это добрые люди, которые гарантированно вас вылечат. Взрослый мир уже должен был убедить вас, что компетентных людей не хватает в любой области. В случае со стоматологией, к счастью, пациента по незнанию убить довольно сложно. Но зато легко нанести вред здоровью, который потом очень дорого и долго компенсировать.

Проблемы абсолютно те же, что и в критичных областях медицины: недодиагностика, переоценка собственных мануальных навыков, неверное распознавание клинического случая (как следствие — неверный выбор метода лечения), просто кривые руки, несоблюдение стандартов и злонамеренное увеличение счёта из-за желания заработать, противоречащего интересам пациента.

Начнём с недодиагностики и передиагностики. «Недо-» — это когда вы пришли с проблемой, врач закрыл только её, но не сказал, что есть ещё несколько вещей, которые надо сделать сейчас, чтобы потом не потерять зубы и не ставить дорогие импланты. Явление очень характерное именно для стоматологии: вы не спрашивали, доктор не сказал. Попробуйте так у кардиолога. «Пере-» — это когда по результатам осмотра и первых инструментальных методов назначается избыточное количество исследований. Это в какой-то степени даже хорошо для заботы о пациенте, но только пока речь не идёт об избыточной лучевой нагрузке или желании продать больше исследований, когда это не нужно по показаниям. Или овертритмент: расширение показаний для лечения, например, как можно было дать таблетки, а вам отрезали уши, потому что это было дороже.

В результате диагностики рождается план лечения. Пациент в случае дорогих вмешательств врачу не доверяет, поэтому идёт в другую клинику. Через день образуется ситуация «три врача и шесть планов лечения», что ещё больше путает.

Почему бывает недодиагностика?

Потому что в коммерческой медицине в России нет протоколов. Точнее, они как бы иногда есть, но по факту их всё равно нет. В случае критичных заболеваний в ОМС есть схема показаний, которые однозначно ведут к определённым анализам и исследованиям. Если пациент отметил что-то в анамнезе, это занесли в карточку, а исследование на такой случай не назначили, то врач в конечном итоге может даже отправиться за решётку после суда (случается редко, чаще речь идёт про серьёзные штрафы клинике от страховых фондов).

То есть на каждый критичный случай, угрожающий жизни или здоровью, есть схема. Это важно для государства, ведь стоимость жизни гражданина, по сути, может считаться как недопроизведённый ВВП, то есть как недоделанная за время этой ожидаемой жизни работа. Качество жизни обычно рассматривается не как ОМС, а как ДМС или коммерция. В случае работы с качеством жизни такой схемы нет. Стоматология крайне редко бывает про угрозу жизни: пожалуй, это редкие онкологии и разные интересные инфекции с зубов в мозг. Во всех остальных случаях можно выбросить зуб в тазик и выдать обезболивающее. 15 минут, 220 рублей — вот примерно сколько это стоит для ОМС-клиники.

Небольшие региональные клиники, куда пациенты приходят жаловаться на зубную боль или отвалившийся кусок зуба, довольно редко занимаются диагностикой тех же корневых каналов. Для меня, хорошо знакомого с европейской медициной, просто дико, что врач может спросить:

— Ну, пациент, что будем лечить?

В нормальной схеме врач делает диагностику и сам говорит, что сейчас планирует сделать. Пациент может согласиться или отказаться, иногда — выбрать вариант.

С одной стороны, делать полную диагностику выгодно: это увеличивает чек, потому что можно уговорить пациента заодно вылечить кариес на ранней стадии, про который он не знал. С другой стороны, сами пациенты этого не любят, потому что считают, что это способ «развести» их на дополнительные деньги. И не всегда они неправы. Ещё одна особенность — это когда маркетолог клиники даёт задачу нагрузить КТ-аппарат, потому что он медленно окупается. В этот момент количество дополнительных исследований на нём начинает расти.

В моей клинике есть только протоколы и case selection. То есть любой пациент всегда проходит одну и ту же диагностику. Если определяется патология — тут же выбирается следующий «кейс» с дополнительными методами под неё. Никакого творчества, никакой отсебятины, в двух одинаковых случаях будут абсолютно одинаковые наборы исследований. Эта диагностика несколько избыточна в сравнении с ОМС-стандартами, но мы работаем в дорогом сегменте: наша задача — не героически решать проблемы, а снимать их до появления. Пациенты это очень хорошо понимают (в нашем случае такая репутация появилась примерно через два года от начала работы).

Самый простой пример недодиагностики — не сделать интерпроксимальные снимки, то есть не увидеть кариес.

Не доказал важность лечения

Следующая ошибка — у пациента гниёт корень зуба, но он не хочет лечить. Точнее, это не совсем ошибка, это скорее следствие всей медицинской системы в текущем виде. Люди не доверяют врачам, потому что подозревают их в некомпетентности и жажде наживы.

Врач крайне редко проговаривает, что именно происходит. Очень редко объясняет, что делает и зачем. И почти никогда не может обосновать план лечения в понятных пациенту терминах. Европейские стоматологи в этом плане могут быть похожи на наших, но там степень доверия человеку в белом халате настолько велика, что они могут особенно не погружаться в детали. Как это ни странно, у нас в малых клиниках владельцы часто ведут себя как психотерапевты, буквально носят пациента на руках, но только владельцы, а не линейный персонал.

Мы для себя решили, что будем держать пациента в курсе всего происходящего очень детально. Поскольку мы работаем с дорогим сегментом, люди ценят это ощущение контроля над проектом. И уверенно принимают решения на основании всех данных. Это занимает много дополнительного времени, но у нас нет квоты, как в ОМС.

Если врач был неубедителен, то пациент откладывает лечение или идёт советоваться к следующему. Если вдруг так совпадёт, что там будет недодиагностика, то вполне возможна ситуация: «Какие корни? У вас два кариеса, их глазами видно. Вас там разводят, давайте сейчас посверлю, и всё будет готово через полчаса!» К сожалению, не могу отрицать, что где-то действительно разводят.

Пример: часто женщины замечают, что рот буквально весь развалился после родов. Там очень часто довольно простая история. К детородному возрасту пациентка приходит с зубами в пограничном состоянии: скажем, до 30 лет она была в стоматологии раз пять, и последние три раза ей не делали снимков. Затем она на два года остаётся дома и вообще не ходит к стоматологу. В итоге через два года врач не переубедит её, что это было не из-за беременности, а просто потому, что нужно было когда-то раньше думать о здоровье. Это проблема как минимум того врача, у которого она была последний раз до беременности: он должен был сделать диагностику и убедить её лечиться.

В России по пациенту решение часто принимает врач, который более убедительно рассказал. А рассказывает он иногда на голубом глазу. В итоге многие отличные медицинские специалисты, не способные говорить с пациентом, часто страдают в коммерческом плане.

Неверный выбор «кейса»

Доказательная медицина, основанная на математике и научном подходе, предполагает следующее:

1. Пациент достаточно полно продиагностирован для принятия решения.
2. Диагностика выполняется до тех пор, пока не будет определён конкретный случай (диагноз) с уточнениями.
3. Для этого случая есть выбор из нескольких вариантов лечения: нужно оценить каждый в соответствии с особенностями пациента и характером случая, возможностями врача и клиники.
4. После выбора варианта нужно реализовать его максимально качественно.

То есть при правильной постановке диагноза выбор действий врача основан на статистической оценке: «Если этот метод в таком конкретно случае показывает результат успеха выше и меньше рисков, то берём его».

Проблема в том, что метод оценивается не только как тип вмешательства, но и как возможность его реализовать. Некоторые операции требуют очень хороших мануальных навыков врача. Некоторые методы требуют дорогого оборудования и материалов, и их замена сразу меняет вероятность успеха. Некоторые методы дороги для пациента, и он не сможет их выбрать. Некоторые случаи сильно зависят от состояния здоровья пациента, например, перенесённых заболеваний и возраста.

Только очень редко на переднем крае пациенты приходят с «Доктор, что это у меня?», а врач говорит:

— Ой! Что это у вас?

У нас такое случается чаще обычного, поскольку мы ведём научные исследования. Мой коллега Гусейн, например, принимает детей с узкой верхней челюстью со всего пространства СНГ (и лечит такие же случаи в Италии). Там есть место и творчеству, и эксперименту, но с согласия пациента.

Если врач лечит зубы в Африке, то, наверное, case selection сводился к «вырвать так» или «вырвать с частичным обезболиванием спиртным».

Подводя итог, на стадии между диагностикой и вмешательством важно не переоценить свои возможности и навыки. Проблема острая для нас, потому что мы часто перелечиваем то, что сделали врачи, проходящие курсы на Ютубе. В хирургии нельзя путать знания с информацией. Нужно несколько десятков раз сделать операцию при ассистировании опытного коллеги и только потом браться самому.

Ещё я часто вижу переоценку тяжести состояния. Здесь — вопрос денег: агрессивный маркетинг производителей имплантов часто двигает обучение в сторону «зуб к чёрту, ставим имплант, это всё решает». Опять же для своей клиники я выбрал парадигму максимального сохранения тканей при лечении, то есть мы спасаем зубы даже при очень сложных ситуациях. Парадокс в том, что в нашем исполнении это часто дороже, чем вырвать зуб и поставить имплант в региональной клинике. Обычно же в клинике это немного дороже, но менее маржинально, чем имплантация.

И совсем интересный случай — это когда план лечения выбирает один врач на границе специальностей. Если в клинике терапевт сильнее хирурга, то будет много сохранений зубов. Если хирург сильнее терапевта — будет много имплантаций. Консилиумов в стоматологии нет, поэтому просто помните, что первый врач определит, что с вами будет. И хирурги склонны что-нибудь отрезать.

Да, есть ещё понижающий выбор, когда на сложную ситуацию выбирается вмешательство с минимумом рисков. Например, в ОМС сильно ругают за попадание больного из поликлиники в стационар. То есть задача врача нередко сводится к тому, чтобы пациент не попал в стационар любой ценой.

Кривые руки

Следующая ошибка простая и понятная: хирург ошибся.

Тут ситуация двоякая. С одной стороны, в России традиционно сильная хирургия. С другой, Россия — страна доморощенной стоматологии. Учат у нас по учебникам 60-х годов прошлого столетия. Как врач закончил университет, так и сидит, а лечит по тем же методам, как научили. Если нужно пройти что-то новое — либо пробует сам, либо платит за дорогие курсы повышения квалификации. Второе случается в регионах реже, а в ОМС вообще почти никогда не случается. В итоге объективно быстро можно учиться либо на бомжах (я серьёзно: речь идёт про благотворительное лечение тяжелейших запущенных случаев с информированием о его характере), либо на ничего не подозревающих платных пациентах.

Поскольку часто сильная хирургия 60-х сочетается с отсутствием денег, мы видим совершенно дикие вещи, которые пациенты приносят в челюсти. Скрепка вместо титанового штифта — пожалуйста. Штифт дорогой, а скрепка почти такая же, правда? Или вот клинышек — он вообще-то для другого, но наши врачи способы взять любое устройство и использовать его не по назначению. Главное, чтобы у него были похожие физико-химические свойства. Это вызывает и восторг за изобретательность, и разочарование, потому что иногда это даёт побочки, а лечить нам.

Часто врачи ломают инструмент в корневом канале. Вы об этом крайне редко узнаёте. Часто обломок «хоронят» прямо под пломбировочным материалом. Дальше всё зависит от того, что это за инструмент: был инфицирован или нет, обошли его дальше в ходе вмешательства или нет. Самая частая моя находка — сломанный каналонаполнитель. Это такая пружинка, её загоняют до верхушки корня, потом врубают мотор, что делать в такой ситуации нельзя. Она ломается. Оставлять её в канале не полностью безопасно, но часто это бывает безопаснее, чем доставать.

Иногда из командировок приезжают пациенты со следами полной экономической безысходности. Если на северах страны в маленьком поселении с перспективой нефтегазодобычи есть только фельдшерский пункт, то лечить будут как умеют. Мой пациент принёс здоровенную швейную иголку: врач сказал ему, что у него воспаление, и нужно тыкать иголкой с размаха в бугорок, чтобы выходил гной. Звучит варварски, но решение в его ситуации правильное: из-за отсутствия инструментов или навыков он дал эффективный способ предотвратить смерть пациента из-за осложнений инфекции. А я уже всё вычистил в Москве.

Несоблюдение протоколов (напомню, которых официально нет) тоже можно отнести к кривым рукам. Тут я снова хочу вернуться к коффердаму. Если не изолировать зуб, то в него будут попадать слюна, воздух из дыхательных путей и много всякого мусора. Делать это не просто нужно, а это естественный и обязательный шаг во многих вмешательствах. Например, в случае работы с винирами изолированный зуб сохранит контакт с гораздо более высокой вероятностью.

И это только один пример протокола. Часто у нас встречаются вещи вроде «обработайте препаратом № 1, его раздуйте и экпонируйте 10 секунд, затем препаратом № 2 в таком-то количестве, но не раздувайте и оставьте сверху на 20 секунд, затем третий и раздуйте, потом поместите конструкцию в раствор, просушите и приклейте». Пропуск пункта или неверное его выполнение ведёт к тому, что это что-то отклеивается.

При имплантации важно не сверлить слишком быстро: это может вызвать перегрев кости, и через две недели там начнутся некротические изменения. То есть будет мёртвая кость вокруг винта, что печально скажется на успехе операции. «Гробик из мёртвых клеток» — довольно классическая причина проблем со старыми имплантами.

Поскольку врачи не пользуются ни математикой, ни статистикой, большинство случаев ошибок переваливается на технологии. А дело-то простое: если ты знаешь, что метод при правильном применении даёт 98 % успеха, 3 % побочных эффектов и 0,2 % необратимых побочных эффектов, а у тебя в клинике было 18 пациентов с этим за год и успех достигнут только у 12, а ещё двое — с серьёзными побочными эффектами, то, возможно, дело не в методе. Возможно, дело в том, что это исполнитель поражён редким генетическим заболеванием simlicitum. «Импланты не прижились» — это оно. Приживается даже ржавый гвоздь при соблюдении протокола.

Но, поскольку не бывает стопроцентных методов (мы шутим, что даже стрижка у парикмахера имеет шанс успеха где-то около 92 %), а статистикой и очень точным выбором случая ещё надо заморочиться, то многое делается на глаз. Это не хорошо и не плохо, это вопрос подхода. Мой подход — максимально опираться на данные при принятии решения и верифицировать результаты после.

Частично к случаю кривых рук можно отнести отсутствие нужного оснащения. Про микроскопы и их обязательное использование в клинике я писал в прошлый раз. За это нас до сих пор не любят, потому что микроскоп требует переобучения и выявляет мельчайшие ошибки. Плюс видеофиксация снижает самооценку на разборах. Но он даёт огромные преимущества, в том числе численные по успеху лечения воспалений. Кстати, по ряду клиник я знаю, что наличие микроскопа и внутриротового сканера не гарантирует, что врач будет работать с ними: далеко не факт, что ему не будет привычнее, как в 80-х.

В России для меня регулярно становится сюрпризом, что в клинике нет автоклава. Стерилизация инструмента — это просто базовая вещь. Более того, она нужна для прохождения лицензирования. То есть они принесли автоклав, показали проверяющим и унесли его обратно в какую-то другую клинику. Совет простой: если вам выпало лечить зубы в небольшой клинике, то прямо спрашивайте, как стерилизован инструмент. Для этого на пакетах есть метки. Работает это так: грязные инструменты после предстерилизационной очистки (дезинфекции) кладутся в пакеты для автоклава, потом они греются в нём, и метка на пакете при пике температуры меняет цвет. Вам нужно убедиться, что инструмент достали при вас из пакета с зелёной меткой с проступившей буквой S. Бывают и другие вариации меток, но эта самая частая. Хорошие ассистенты это делают с сочным звуком вскрытия пакета прямо перед лицом пациента.

Вот так выглядит метка до стерилизации, она рыже-коричневая:

А вот так — после стерилизации, зелёная, видно букву S:

Но тут надо сказать, что автоклавирование нужно от обычных инфекций, речь не обязательно идёт про гепатит или ВИЧ. Их возбудитель нестойкий, и на самом деле вполне возможна ситуация, что он просто развалится между вмешательством одним и тем же инструментом в двух разных пациентах. Я не призываю работать грязным инструментом и сейчас объясню, почему такие клиники не закрывают сразу после первого же заболевшего: потому что при несоблюдении протокола дезинфекции заболевшего может не быть долго. Это не столовая, где сразу десяток случаев отравления в один день. Гемотрансфузий в обычной стоматологии нет.

И ещё. Если вам два года не снимают брекеты — это была ошибка ортодонта, и сейчас вам пытаются её исправить. У меня был пациент, который к моменту первого приёма носил брекеты шесть с половиной лет: на нём, кажется, ошибались трижды. Помогли, конечно, ещё за полтора года, но это были сложные полтора года. Итого восемь лет брекетов.

Злонамеренное увеличение счёта

Первый случай — простой: в маленький город приезжает звезда-хирург из Москвы, и ему нужно набить 108 пациентов. 105 есть, ещё троих не помешало бы, и вот кто-то, кому можно было сохранить зуб, едет на имплантацию.

Второй случай интереснее, такое было у одного моего специалиста (и он до сих пор ужасно стыдится этой части работы в прошлой клинике). Врач получал процент от проданных материалов. Самый ценный — золото. Из золота делают штифты для укрепления зуба перед установкой коронки. Можно не делать укрепление, а работать очень аккуратно под микроскопом. Можно поставить тонкий штифт из золото-палладиевого сплава. А можно забрать больше ткани и поставить штифт покрупнее.

Чем крупнее штифт, тем выше зарплата врача. Получается, что он заинтересован убрать как можно больше тканей, чтобы поставить тяжёлую вкладку. Клинике это выгодно, и она считала, что все зубы с коронкой должны быть восстановлены штифтовой вкладкой. На мой взгляд, это серьёзная управленческая ошибка: это может дать увеличение прибыли на год-два, но дальше репутации и клиники, и врачей будет плохо.

Если в клинике есть бесплатная консультация для пенсионеров — часто дальше будет что-то агрессивное, часто вводящее в заблуждение. Стоит скидка 40 % на услуги и конструкции? Это обман — ну или врач только учится. Единственный нормальный случай, который я видел, — это когда прямо пишут, что врач новый, его нужно загружать, и потому по четвергам — бесплатные консультации.

Есть методы с недоказанной эффективностью или недостаточно исследованные. Есть методы с ограниченным применением, которые можно расширять с кратным увеличением риска побочных эффектов. Это часто видно на имплантах: «Сейчас всё дёрнем — импланты поставлю, всё за неделю». Метод называется all-on-4, all-on-6. Он очень хорош для ряда достаточно узких ситуаций, но сейчас его испортят горе-врачи, которые используют его везде. Потому что дёшево и быстро, пациентов очень легко убеждать. Не надо бояться врача, всё и сразу, зубы белые, красивые. А коварство в том, что работу могут закончить временной конструкцией из пластика: она нужна как способ жевать, пока готовится постоянная конструкция. Первый год она выглядит очень красиво, но биосовместимость у неё не очень. Дальше начинается износ, в щелях поселяются бактерии, и начинается запах. А потом всё это ещё и начинает разваливаться. Несколько десятков лет назад ещё были нейлоновые протезы, тоже такая же история. Но я их уже давно не видел.

Почему так? Врачи хотят вас обмануть? Всё плохо?

Я знаю, что в этом месте принято ругать страну и медицинскую систему.

Нет. Медсистема в целом в порядке. Работать можно. Проблемы есть, но другие медицинские системы при всех плюсах (как в США с протоколами) могут иметь другие фатальные недостатки (как в США с полисами).

У нас проблема в том, что мы не доверяем учителям. Они учились старым вещам без доступа к технологиям. Прошлое поколение врачей не может преподавать, поскольку любит работать без современного научного подхода. Новое поколение не обладает опытом, навыками и глубокими знаниями. Получился разрыв, который мы сейчас плавно закрываем.

В 90-х на уши врачам присели дельцы. Это поменяло способы продажи и вызвало передиагностику и перелечение. Мы знали одну компанию, которая делала отличную медицинскую систему. В какой-то момент их купил крупный холдинг, выгнал врачей и запустил маркетологов. Они расширили показания по применению и начали агрессивно продавать. Результат — система себя дискредитировала. Не система нужна пациенту, а врач, который примет объективное решение.

Слабо развита профилактика, мы по стране в целом любим лечить по симптомам. Это можно и нужно исправлять информированием и просто примерами работы на диагностике.

Наука двигается только энтузиастами, нет фреймворка совместных исследований и испытаний, как в Европе. Это, пожалуй, самая важная стратегическая часть, но мои врачи ведут исследования за пределами РФ, публикуются и преподают тоже чаще не в России. Это то, что потенциально будет тормозить медицину сильнее всего: если врачу не платят за новые технологии и исследования, то он идёт зарабатывать сам или работать не в стране. А платить сейчас может только коммерческая медицина и только передового края.

Спасибо за внимание! Теперь вы знаете чуть больше про то, как вас лечат стоматологи. И примерно можете переложить это на другие области медицины.